Agents antimicrobiens pour les infections compliquées de la peau et des structures cutanées: Marges de non-infériorité, essais contrôlés par placebo et complexité des essais cliniques

Dans l’ère actuelle des prothèses valvulaires cardiaques, des greffes vasculaires et d’une pléthore de prothèses articulaires, sans parler de l’apparition généralisée de Staphylococcus au reus résistant à la méthicilline, des infections mineures des tissus mous staphylococciques vont poser des risques de complications ultérieures. probablement poser des risques encore plus grands pour le patient et des dilemmes de traitement plus importants pour les cliniciens pour les infections focales avec & gt; cm de l’érythème, le problème est plus complexe Les recommandations générales sont pour l’incision et le drainage seul si le patient n’a pas de fièvre, tachycardie ou leucocytose Bien que cette recommandation rigide pourrait fonctionner pour les définitions de la FDA pour les essais cliniques, le clinicien doit examiner si le patient l’immunité et l’emplacement de la lésion, par exemple, le visage ou les organes génitaux justifie un traitement antibiotique. Ainsi, chez un patient donné, le jugement clinique doit toujours remplacer les directives établies par la FDA ou l’IDSA. La procédure elle-même suppose que l’incision et le drainage sont monnaie courante, mais pour les abcès complexes ou les anthrax, l’incision et le drainage doivent être effectués correctement alors que les soignants moins qualifiés peuvent utiliser une aiguille -gauge pour aspirer ou drainer un abcès, un chirurgien expérimenté utilisera généralement un scalpel, puis emballer le Le temps de cicatrisation ou de résolution, ou le besoin de drainage supplémentaire sont utilisés pour quantifier l’efficacité des antibiotiques dans les essais cliniques Cependant, un drainage inadéquat peut fausser les résultats et finalement amener le statisticien à conclure que l’agent d’essai est moins efficace que le comparateur, Lorsque la variable est l’étendue de l’incision et du drainage Dans un essai clinique impliquant plusieurs sites d’étude, les moyens d’incision et de drainage doivent être clairement définis. Les rapports de l’ère pré-bio-biotique révèlent l’histoire naturelle des SISP non traitées. , Spellberg et al fournissent une analyse approfondie de l’évolution naturelle des SSSI à l’ère pré-antibiotique, y compris des rapports décrivant l’efficacité de la pénicilline et des sulfamides dans ces fections. Dans un certain sens, ces premières études constituent l’essai de contrôle placebo que la FDA a suggéré est nécessaire pour calculer un indice raisonnable de non-infériorité Les études sur les glaces sont complexes, surtout si l’on considère le caractère limité de la conception des essais cliniques et les outils statistiques essentiels utilisés pour évaluer l’efficacité à ce moment de l’histoire. Néanmoins, l’étude montre clairement que, en l’absence d’antibiotiques, En termes de résultats cliniques, une augmentation marquée des taux d’incursion dans ces deux catégories a été observée après l’avènement de la pénicilline. Ainsi, l’étude de Spellberg et de ses collègues atteint des objectifs majeurs. Tout d’abord, il évite clairement la nécessité d’un essai clinique contrôlé contre placebo des SSSI. Ceci est important car, dans la réalité actuelle, l’approbation du comité d’examen institutionnel pour une telle étude serait clairement refusée pour des raisons éthiques. Troisièmement, ils fournissent des marges de non-fiabilité raisonnables pour chacun des différents types de SSSI. « Dans la pratique, la marge de non-infériorité pour un essai SSSI complexe spécifique doit être pondérée pour la proportion de patients enrôlés avec cellulite / érysipèle, infections de plaies ou d’ulcères et abcès majeurs » [, p XXX] Orientations futures Clairement, résistance aux antibiotiques parmi les staphylocoques et les streptocoques, les causes les plus fréquentes de SSSI ont augmenté considérablement au cours de la dernière décennie, et ce phénomène a modifié notre pratique clinique. Les jours où une céphalosporine orale, la dicloxacilline ou la clindamycine étaient tout ce qui était nécessaire au succès du traitement faits. La plupart des infections cutanées causées par la flore indigène Heureusement, au cours des dernières années, plusieurs nouveaux agents ont été approuvés par la FDA pour le traitement de ces infections. La vancomycine a été un outil efficace pour le traitement de diverses infections à S aureus résistantes à la méthicilline. avec un fluage de concentration minimale inhibitrice pour les infections à S. aureus sensibles à la méthicilline et à la méthicilline-résis des infections à S aureus ont été décrites; des infections à S. aureus résistantes à la vancomycine et à la méthicilline ont émergé; La résistance aux nouveaux agents, tels que le linézolide et surtout la daptomycine, a également été bien décrite. Il existe donc un grand besoin de développement de nouveaux antimicrobiens, de nouveaux essais cliniques et de l’approbation de la FDA clinicien avec un arsenal d’agents supplémentaires efficaces contre ces adversaires microbiens formidables et en constante évolution

Remerciements

Ce matériel est le résultat d’un travail qui a été soutenu par des ressources et l’utilisation des installations à la Veterans Administration, Boise, IdahoPotential conflits d’intérêts DLS a reçu un soutien de recherche de Pfizer, Arpida, Cubist, et Wyeth