Ce que les urologues disent faire pour les hommes atteints de cancer de la prostate

utilisé pour dire aux patients ayant de la difficulté à décider quel traitement choisir pour leur cancer précoce de la prostate qu’ils pourraient obtenir n’importe quel avis médical qu’ils voulaient. Certains collègues ont longtemps préféré aucun traitement (attente vigilante), tandis que d’autres ont pensé que la prostatectomie radicale est le traitement le plus fiable. Plusieurs ont référé tous ces hommes à la radiothérapie externe. J’avais l’habitude de dire que si trois bons médecins pouvaient offrir des traitements aussi différents à la même personne, il ne pourrait y avoir autant de différence entre les traitements en termes d’efficacité. Pauker et Kassirer ont récemment soutenu que lorsque les éléments clés du résultat sont similaires entre deux traitements ou plus, les patients devraient se concentrer sur d’autres considérations plus personnelles lorsqu’ils prennent leurs décisions.1 Il semble que je devrais modifier mes conseils. L’enquête auprès des urologues rapporte que 299 montre que les patients ne peuvent plus obtenir l’opinion qu’ils veulent2. S’ils sont jeunes (70 ans ou moins), ils se verront offrir des traitements radicaux (potentiellement curatifs). Le patient plus jeune se verra offrir une chirurgie, la plus ancienne radiothérapie. Une fois dans son milieu des années 70 un homme a seulement une chance sur cinq d’être offert un traitement radical. Toute personne de plus de 75 ans ne bénéficiera probablement pas d’un traitement radical et lorsque, rarement, elle sera proposée, elle sera toujours radiothérapeutique. L’attribution de traitements en fonction de l’âge est-elle sensée? Même si elle n’est pas fondée sur des preuves de qualité, la plupart des urologues et des oncologues ont tendance à proposer des traitements radicaux aux hommes ayant une espérance de vie de 10 ans ou plus dans la conviction que le bénéfice (réduction de la probabilité de cancer de la prostate) seulement sur une telle échelle de temps. La longue évolution naturelle du cancer précoce de la prostate signifie que moins d’un homme sur dix atteint d’un cancer précoce de la prostate en mourra dans les 10 ans s’il n’est pas traité.3 Autrement dit, une prostatectomie radicale est pratiquée sur un homme diabétique de 70 ans. Une cardiopathie ischémique grave sera non seulement plus dangereuse que chez un homme en bonne santé du même âge, mais il est peu probable qu’elle lui confère des années supplémentaires si le patient décède d’une cardiopathie ischémique dans quelques années. Ce patient aura été exposé à des dommages (risque opératoire, douleur, incapacité) et à des effets secondaires tels que l’incontinence urinaire et la dysfonction érectile mais en a nié les bienfaits.En limitant les traitements radicaux aux hommes ayant une longue espérance de vie, les urologues de l’opération et minimiser les inconvénients. L’équilibre est délicat4. L’âge seul n’est pas un bon prédicteur de la mortalité; Bien que les effets secondaires gênants de la chirurgie radicale soient moins probables chez les hommes plus jeunes, s’ils surviennent, leurs effets devront être endurés plus longtemps. Si la prostatectomie radicale et la radiothérapie radicale sont considérées comme équivalentes à long terme prévention de la morbidité future (dans la littérature disponible et inadéquate), 6 pourquoi les urologues encouragent-ils les hommes plus jeunes à opter pour la chirurgie plutôt que la radiothérapie?Les radiothérapeutes ou les oncologues médicaux auraient-ils réagi différemment? Ou les urologues croient-ils (car il n’y a pas de preuve fiable) que la chirurgie est meilleure pour prolonger la vie et prévenir la morbidité future? L’enquête ne nous aide pas à répondre à ces questions, mais des questionnaires similaires destinés aux oncologues seraient intéressants. Un autre aspect de cette enquête doit être souligné. Bien que la plupart des urologues interrogés aient vu un nombre substantiel d’hommes atteints d’un cancer de la prostate et bien que la chirurgie radicale la plus favorisée ait été pratiquée pour les hommes plus jeunes, peu d’entre eux étaient personnellement engagés dans une chirurgie radicale. Seulement 12 des 244 consultants ont effectué 20 prostatectomies radicales ou plus par an. L’étude ne nous dit pas pourquoi, mais cette découverte suggère que la procédure est concentrée dans relativement peu de mains. Pour une procédure complexe où l’équilibre des avantages et des inconvénients est délicatement posé, cela doit être une bonne chose. Les unités ayant une charge de travail appréciable devraient être mieux en mesure de maximiser les avantages (taux élevé de cancérothérapie grâce à une bonne technique) et minimiser les inconvénients (par une saine sélection des patients et des taux plus faibles d’incontinence urinaire et de dysfonction érectile). De plus, leurs cliniciens seront mieux en mesure de vérifier leurs résultats et de comparer leurs résultats avec ceux des autres. Ces chiffres pourraient ensuite être mis à la disposition des patients qui tentent de décider quel traitement, le cas échéant, avoir. En l’absence de preuves solides cette enquête nous indique que les urologues ne sont pas prêts à laisser les hommes plus jeunes non traités. En agissant de la sorte, non seulement ils traitent les hommes qui ont le plus grand potentiel de tirer des bénéfices, mais il semble qu’ils soient probablement délibérément groupés entre les mains de quelques surspécialistes. Étant donné qu’il n’y a pas d’essais randomisés au Royaume-Uni qui recrutent actuellement des patients atteints d’un cancer précoce de la prostate, cette situation (combinée à un audit minutieux) est probablement la meilleure que nous puissions espérer. Maintenant, tout ce que nous devons savoir, c’est dans quelle mesure la pratique actuelle reflète les points de vue de ces urologues.