Coccidioïdomycose pédiatrique en Californie centrale: une série rétrospective de cas

Contexte La coccidioïdomycose, une infection fongique endémique observée dans tout le sud-ouest des États-Unis, n’est pas bien décrite chez les enfants Méthodes Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective de tous les enfants hospitalisés à l’hôpital pour enfants de Californie. ans, ont été hospitalisés pendant la période d’étude Il s’agissait de patients atteints de pneumonie n =, épanchement pleural n =, empyème pleural n =, abcès pulmonaire n =, péricardite n =, ostéomyélite n =, méningite / cérébrite n = et infection des cordes vocales n = Médiastinite, avec évidence radiographique de purulence et ganglions lymphatiques nécrotiques / abcédés dans le médiastin, était présente chez les patients% et avait tendance à se produire plus souvent chez les jeunes enfants âge médian, années [extrêmes, – années] vs années [intervalle, – années] pour les patients non médiastinites; P = Sept patients admis dans l’unité de soins intensifs et nécessitant une intervention chirurgicale Un patient est décédé d’une méningite Les hospitalisations étaient plus longues chez les patients atteints de médiastinite médiane, jours [jours, jours] vs jours [intervalle, – jours pour patients non médiastinites]; P & lt; et ceux qui présentent des titres d’anticorps fixant le complément coccidioïde maximal ≥: médiane, jours [intervalle, – jours] vs jours [intervalle, – jours] pour ceux ayant des titres maximaux & lt; P & lt; Conclusions La coccidioïdomycose provoque une charge de morbidité importante chez les enfants du centre de la Californie La médiastinite est fréquente chez les enfants plus jeunes Les patients atteints de médiastinite ou de titres élevés de fixation du complément coccidioïde nécessitent des hospitalisations plus longues Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur la prévention et le traitement de cette maladie

coccidioïdomycose, médiastinite, fixation du complément, pédiatrieVoir l’article majeur par Levy et al. sur les pages – et Commentaire éditorial par Galgiani sur les pages -Coccidioïdomycose La fièvre des vallées est une infection causée par le champignon Coccidioides immitis / posadasii, endémique dans tout le sud-ouest des États-Unis. est particulièrement fréquent dans la vallée de San Joaquin au sud de la Californie centrale L’incidence de la coccidioïdomycose a augmenté au cours de la dernière décennie Bien que la plupart des infections coccidioïdes soient asymptomatiques, les formes les plus graves comprennent la pneumonie aiguë et chronique. os, et le système nerveux central Bien que décrit dans la littérature adulte, il existe peu de rapports récents décrivant la coccidioïdomycose chez les enfants Coccidioïdomycose pédiatrique comprend une partie substantielle de la pratique des maladies infectieuses à l’hôpital pour enfants Centre de la Californie CHCCLes objectifs de cette étude était t o décrire les manifestations cliniques, l’histoire naturelle, le diagnostic, le traitement, l’épidémiologie et les résultats des patients pédiatriques hospitalisés pour une coccidioïdomycose

PATIENTS ET MÉTHODES

Protection des sujets humains

L’approbation de cette étude a été obtenue du comité d’examen institutionnel du CHCC

Réglage

L’étude a été menée au CHCC, un hôpital pour enfants qui sert à la fois d’hôpital communautaire pour la région de Fresno-Madera et d’un centre de référence tertiaire pour un million d’enfants résidant dans les comtés du centre de la Californie.

Conception de l’étude et population

Nous avons identifié une série de cas descriptifs rétrospectifs Nous avons identifié les patients par une recherche dans la base de données des dossiers médicaux du CHCC pour tous les patients hospitalisés avec un diagnostic de coccidioïdomycose entre janvier et septembre Des cas ont également été identifiés par examen des résultats de laboratoire pour une sérologie coccidioïde positive. / posadasii Les patients étaient inclus s’ils présentaient une maladie clinique compatible avec la coccidioïdomycose et une précipitation positive ou une sérologie de fixation du complément, des cultures positives pour C immitis / posadasii de toute origine, ou des biopsies présentant une histologie typique avec présence de sphérules coccidioïdes. Université de Californie, Davis Laboratoire de sérologie de la coccidioïdomycose L’identification fongique a été effectuée par le Fungus Testing Laboratory, Département de pathologie, Université du Texas Health Science Center à San Antonio Choix des médicaments antifongiques et la durée du traitement étaient à la discrétion Les données démographiques, cliniques, radiographiques et de laboratoire du médecin traitant, y compris la méthode de diagnostic et les titres maximaux de fixation du complément coccidioïde, ont été recueillies. Les médicaments antifongiques utilisés, la durée du traitement, les raisons du changement thérapeutique, les complications du traitement et Les résultats enregistrés ont été définis comme suit: guérison, traitement complété sans signe ou symptôme de maladie; amélioré, patient déchargé, recevant le traitement antifongique continu de patient avec l’amélioration clinique continue; une rechute, une hospitalisation complète suivie d’un retour des signes ou symptômes de coccidioïdomycose nécessitant un traitement hospitalier répété; mortelle et mortelle due directement à la coccidioïdomycose Toutes les données ont été saisies dans une base de données sécurisée et les identifiants des patients ont été retirés avant l’analyse de la base de données. Les données présentées ici représentent le suivi à partir d’octobre.

Analyses statistiques

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Stata, version StataCorp, College Station, Texas. Les différences entre les groupes pour les variables continues ont été comparées au test de Wilcoxon Mann-Whitney Différences avec les valeurs P & lt; ont été considérés comme significatifs

RÉSULTATS

Population de patients

Trente-trois enfants ont été admis au cours de la période d’étude Tableau Il y avait une répartition égale par sexe masculin, femmes L’âge à l’admission variait de mois à années médiane, années Cinq patients étaient & lt; Un an avait une trisomie stable et non compliquée, mais aucun patient ne présentait de troubles médicaux sous-jacents graves, d’immunosuppression ou de diabète sucré. Vingt et un patients étaient hispaniques, asiatiques, afro-américains et caucasiens, une répartition ethnique similaire à celle de Notre population globale de patients La majorité des patients / [%] résidaient dans la partie sud de la vallée de San Joaquin et aucun antécédent d’exposition intense à la poussière n’a été noté. Tous les patients survivants ont été libérés et continuent d’être suivis en ambulatoire

Tableau Données démographiques des patients selon Coccidioïdomycose Maladie Distribution des maladies Catégorie de maladie démographique Tous les patients Coccidioïdomycose pulmonaire Médiastinite Disséminée Coccidioïdomycose Non% Non% Non% Non% Total dans la catégorie Sexe des hommes Âge au diagnostic, gamme médiane, y – – – – Ethnicité Hispanique Caucase .. informations. Asiatique non -Filipino Maladie démographie afro-américaine Catégorie Tous Patients Coccidioïdomycose pulmonaire Médiastinite Disséminée Coccidioïdomycose Non% Non% Non% Non% Total dans la catégorie Sexe entre hommes Âge au diagnostic, gamme médiane, y – – – – Ethnicité Hispanique Caucasien … Asiatique non-Filipino Afro-américain Voir Grand

Symptômes de présentation

Enfants présentant une variété de symptômes Tableau, avec% de fièvre,% de toux et% de douleur localisée étant la plus fréquente La fièvre était présente pendant une médiane de jours au moment de l’admission, – jours La durée médiane de tous les symptômes avant le diagnostic était de jours jours, – jours Erythema nodosum a été vu dans seulement un% des patients

Tableau Symptômes et symptômes les plus fréquents chez les patients pédiatriques hospitalisés Caractéristique Non% des patients Durée des symptômes, d, Fourchette médiane Fièvre – Toux – Maux de tête – Perte de poids – Sueurs nocturnes – Érythème noueux Érythème polymorphe Érythème non spécifique – Douleur localisée – Gonflement localisé – Poitrine douleur – Dyspnée – Fatigue – Caractéristique Non% des patients Durée des symptômes, d, Fourchette médiane Fièvre – Toux – Maux de tête – Perte de poids – Sueurs nocturnes – Érythème noueux Érythème polymorphe Érythème non spécifique – Douleur localisée – Gonflement localisé – Douleur thoracique – Dyspnée – Fatigue – a Comprend le dos, la poitrine, les extrémités, la tête, les articulations, le tronc Comprend les extrémités, le crâne, les articulationsView Large

Manifestations cliniques

Vingt-huit% des patients avaient une pneumonie, la plupart avec épanchement pleural ou empyème, tandis que% avaient une maladie disséminée, dont% avec ostéomyélite et% avec méningite médiastinite, avec des signes radiographiques de purulence et des ganglions lymphatiques nécrotiques / abcédés. le médiastin, était présent chez les patients% Quatre de ces patients ont développé un rétrécissement des voies respiratoires Figure, nécessitant une admission en unité de soins intensifs Les médiastinites avaient tendance à survenir plus souvent chez les jeunes enfants âge médian, années [intervalle, – années] patients non médiastinites; P =

Tableau Diagnostics Patients Diagnostic Non% de patients Âge, y, Intervalle médian Pneumonie – Pneumonie avec épanchement pleural – Pneumonie avec empyème – Epanchement pleural Empyème pleural Médiastinite – Ostéomyélite – Méningite – Diagnostic Non% de patients Âge, y, Gamme médiane Pneumonie – Pneumonie avec épanchement pleural – Pneumonie avec empyème – Epanchement pleural Empyème pleural Médiastite – Ostéomyélite – Méningite – Pneumonie définie comme la présence d’une maladie miliaire, consolidation focale, cavité ou nodule sur la radiographie thoracique

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveMichère radiographique démontrant une médiastinite avec atteinte grave des voies respiratoires chez un garçon de neuf ansFigure Vue largeTélécharger DiapositiveMichère radiographique démontrant une médiastinite avec atteinte grave des voies respiratoires chez un garçon de 7 ansOsteomyélite survenant chez des patients de tous les groupes d’âge, plusieurs patients ayant une maladie osseuse étendue Les os impliqués impliquaient le crâne, les vertèbres, les phalanges, les côtes, le calcanéum, le tibia et le radius. Un patient âgé de plusieurs années avec une atteinte osseuse multiple, incluant les vertèbres, avait une maladie jugée trop répandue pour une intervention chirurgicale et a répondu de l’amphotéricine B liposomale suivie d’une itraconazole orale chez une femme âgée de trois mois et d’une coccidiomycose trachéolaryngée avec antécédent de stridure progressive, nécessitant une laryngoscopie, une bronchoscopie et un débridement des cordes vocales et des lésions granulomateuses laryngées et trachéales sous-glottiques Patholog Elle a démontré une inflammation chronique de la muqueuse active, avec des sphérules et des endospores typiques de la coccidioïdomycose. Elle a bien réagi au débridement, à l’amphotéricine B liposomale, et plus tard au fluconazole oral et est considérée comme guérie. Deux patients ont eu une méningite coccidioïde. Décès après les jours d’hospitalisation Il a été noté qu’il avait eu des signes et des symptômes de méningite pendant plusieurs jours dans une institution de référence avant le diagnostic et le traitement antifongique. Le deuxième patient a développé une méningite basilaire avec une cérébrite et la maladie de la moelle épinière généralisée, a été hospitalisé pendant plusieurs jours, et reste stable sur la thérapie par l’azole par voie orale

Caractéristiques radiographiques

Des radiographies pulmonaires anormales étaient présentes au moment de l’admission chez les patients et une grande variété de résultats a été notée chez les patients, de nombreux patients ayant des anomalies multiples. La plupart des patients avaient une consolidation focale% adénopathie médiastinale,% adénopathie hilaire,% épanchement pleural%, empyème pleural% , tous les patients atteints d’abcès pulmonaires avaient une pneumonie concomitante Tous les patients atteints d’ostéomyélite avaient des signes radiographiques d’une maladie pulmonaire à l’admission, alors que les patients atteints de méningite avaient des radiographies pulmonaires normales.

Études diagnostiques

La coccidioïdomycose a été diagnostiquée par sérologie, culture et / ou biopsie chez des patients présentant des signes cliniques évocateurs. Des anticorps fixant le complément étaient présents chez les patients%, tandis que% présentaient des anticorps précipitin, démontrant la présence d’anticorps anti-immunoglobulines C sur les tests d’immunodiffusion. Dix patients ont développé C immitis / posadasii à partir de spécimens de biopsie ou de voies respiratoires alors que des biopsies tissulaires révélaient une inflammation granulomateuse avec des sphérules fongiques typiques de coccidioïdomycose Eosinophilia & gt; éosinophiles / μL de sang était présent chez les patients%

Traitement

Tous les patients ont été initialement traités par amphotéricine liposomale intraveineuse B mg / kg / jour ou fluconazole, l’amphotéricine B liposomale étant initiée chez les patients présentant une maladie plus sévère au moment de l’admission. Vingt-cinq pour cent de ces patients ont répondu à un traitement unique. Huit patients% n’ont pas répondu à l’amphotéricine B liposomale et avaient une maladie progressive, considérée comme potentiellement mortelle, et ont été traités par une thérapie de sauvetage consistant en des combinaisons des médicaments antifongiques Tableau Trois patients – avec méningite mortelle, avec médiastinite potentiellement mortelle, et avec l’ostéomyélite vertébrale réfractaire – association médicamenteuse requise avec l’amphotéricine B liposomale, la caspofungine et le voriconazole Tous les patients traités par polythérapie répondaient bien, à l’exception du patient avec la méningite mortelle, et ont été finalement déchargés sur ou Traitement à l’azole L’interféron-γ b a été utilisé comme traitement de rattrapage complémentaire chez les patients atteints d’une maladie potentiellement mortelle Deux patients atteints de médiastinite et de troubles graves des voies respiratoires ont reçu un traitement anti-inflammatoire avec corticostéroïdes systémiques. Un garçon âgé avec occlusion presque totale de la trachée. a été traitée avec de la dexaméthasone mg / kg pendant des jours suivis d’une dose décroissante pendant plusieurs jours, tandis qu’une femme de moins de 18 ans présentant une occlusion presque totale de la bronche du tronc gauche a été traitée avec de la méthylprednisolone mg / kg pendant la journée suivie d’une dose Des complications du traitement antifongique ont été observées chez de nombreux patients, les plus fréquentes étant la dysfonction rénale, l’anémie et la transaminite chez les patients recevant l’amphotéricine B liposomale et la transaminite chez ceux recevant un traitement par l’azole. Une photosensibilité est survenue chez des patients traités par le voriconazole

Table Combinaisons de récupération de récupération chez les patients qui n’ont pas répondu à l’amphotéricine B liposomale Monothérapie Patient Sexe / Maladie de l’âge amphotéricine B liposomale

Voriconazole amphotéricine B liposomale

Fluconazole amphotéricine B liposomale

Itraconazole Voriconazole

Caspofungine liposomale amphotéricine B, Voriconazole,

Caspofungine Interféron Intrathécal Amphotéricine B Désoxycholate Femelle / mo Pneumonie avec empyème, médiastinite X X Féminin / y Pneumonie, médiastinite X X X Mâle / mo Ostéomyélite X Mâle / y Médiastinite, ostéomyélite X Mâle / y Méningite X X X X Mâle / y Méningite X X Homme / y Pneumonie, médiastinite X Féminin / y Pneumonie, ostéomyélite X Patient Sexe / Age Maladie Amphotéricine B liposomale

Voriconazole amphotéricine B liposomale

Fluconazole amphotéricine B liposomale

Itraconazole Voriconazole

Caspofungine liposomale amphotéricine B, Voriconazole,

Caspofungine Interféron Intrathécal Amphotéricine B Désoxycholate Femelle / mo Pneumonie avec empyème, médiastinite X X Féminin / y Pneumonie, médiastinite X X X Mâle / mo Ostéomyélite X Mâle / y Médiastinite, ostéomyélite X Mâle / y Méningite X X X X Mâle / y Méningite X X Mâle / y Pneumonie, médiastinite X Féminin / y Pneumonie, ostéomyélite X View Large Le drainage chirurgical et / ou le débridement ont été pratiqués sur des patients, y compris le débridement osseux n =, drainage thoracique n =, débridement du cordon vocal n =, péricardectomie n =, placement des shunts ventriculopéritonéaux n = patients méningites

Résultats

Les hospitalisations étaient souvent prolongées, en particulier chez les enfants plus jeunes, et s’étendaient sur une durée allant de la médiane à la moyenne des jours, les jours. Les médianes ont eu des séjours hospitaliers médians de quelques jours, – jours versus jours, – pour les patients ≥ ans, bien que ces résultats ne soient pas statistiquement significatifs P = médiastinite entraînant des hospitalisations plus prolongées médiane, jours [range, – days] pour patients atteints de médiastinite vs jours [intervalle, – jours] pour les patients non médiastinites; P & lt; Sept patients ont eu besoin de soins intensifs, principalement pour des troubles respiratoires ou une altération de leur état mental, avec des durées de séjour médian de l’unité de soins intensifs de plusieurs jours. Les patients ayant des titres de fixation maximale du complément étaient significativement plus longtemps hospitalisés. médiane, jours [plage, – jours] vs jours [plage, – jours]; P & lt; À l’exception du patient atteint de méningite mortelle, tous les patients hospitalisés pour une coccidioïdomycose pédiatrique ont été réincarcérés sous traitement par azole par voie orale. Deux patients ont récidivé sous fluconazole oral, nécessitant une réadmission et un traitement par l’amphotéricine B liposomale. traitement terminé et sont considérés comme guéris, alors qu’ils sont améliorés et continuent à recevoir un traitement oral à l’azole à la maison

DISCUSSION

Pour le nombre de patients présentant des épanchements pleuraux et des empyèmes Deux patients avec empyème nécessitaient un drainage du drain thoracique, mais la plupart répondaient à la seule prise en charge médicale. Quatorze pour cent des patients hospitalisés présentaient une ostéomyélite et tous présentaient une maladie pulmonaire concomitante au moment du diagnostic. Les patients atteints d’ostéomyélite coccidioïde ont souvent besoin d’une intervention chirurgicale pour guérir, bien que nous ayons pu traiter avec succès une maladie osseuse largement disséminée avec une prise en charge médicale seule . il n’avait pas de signe de formation d’abcès dans les os au moment du diagnosticDelay dans le diagnostic de coccidioïdomycose, même dans les zones endémiques, est commun et a été vu chez beaucoup de nos patients Les retards de diagnostic peuvent, à notre avis, significative et peut avoir contribué à la gravité de la maladie et des séjours prolongés à l’hôpital Chez certains de nos patients, la coccidioïdomycose se dissémine plus fréquemment chez les patients immunodéprimés ou d’ascendance philippine ou afro-américaine [,,] Aucun de nos patients n’était immunodéprimé Nous avons effectué des examens immunologiques de routine chez de nombreux enfants hospitalisés pour une coccidioïdomycose. Bien que nos chiffres soient faibles, la répartition ethnique de nos patients reflète la répartition globale des patients observés dans notre établissement. Les patients afro-américains de notre série présentaient une maladie particulièrement sévère, l’un avec une médiastinite potentiellement mortelle et l’autre avec une réfractaire. , ostéomyélite multifocale vertébrale Ils ont été hospitalisés pendant et jours, respectivement. Il est également à noter que% de nos patients résidaient dans la vallée sud de San Joaquin, une région connue pour avoir un taux élevé de coccidioïdomycose endémique. essais contrôlés sur le traitement de co Alors que la thérapie azole est couramment utilisée comme traitement initial, les lignes directrices de traitement Infectious Diseases Society of America pour la coccidioïdomycose recommandent l’amphotéricine B comme un agent alternatif pour l’infection ou la maladie rapidement progressive dans les endroits critiques amphotéricine liposomale B a été utilisé chez plusieurs de nos patients, étant donné la sévérité et le taux de progression de leur maladie et la fréquence connue de néphrotoxicité observée avec l’amphotéricine B désoxycholate Nous avons observé une réponse médiocre chez certains patients traités par amphotéricine B liposomale. / ou la progression de la maladie Compte tenu de la sévérité de la maladie chez ces patients et des inquiétudes concernant la morbidité et / ou la mortalité permanentes, il a été choisi pour traiter un certain nombre d’enfants atteints d’une maladie sévère avec une thérapie de récupération comprenant divers schémas combinés de médicaments antifongiques. couramment utilisé dans la coccidioïdomycose en raison d’un lac Cependant, à l’exception d’un patient atteint de méningite avancée qui est décédé, tous les enfants traités par une multithérapie ont répondu favorablement et ont été finalement libérés de l’hôpital. Les patients atteints d’une maladie réfractaire sévère ont été traités par interféron-yb Bien qu’aucun des effets indésirables évidents n’ait été observé, il a été difficile de déceler des effets bénéfiques et ce traitement doit être considéré comme expérimental. Les études réalisées chez les adultes suggèrent que des titres plus élevés indiquent une infection plus étendue, un besoin d’une thérapie antifongique de plus longue durée et un risque accru de rechute Nos données suggèrent qu’un taux élevé d’hospitalisation est nécessaire. le titre de fixation du complément indique également une maladie plus grave chez les enfantsNotre enquête Cette série de cas rétrospectifs repose sur la surveillance passive des dossiers médicaux, ce qui peut avoir rapporté de façon incohérente ou incorrecte des informations importantes sur le patient. Des patients pédiatriques du centre de la Californie sont admis dans d’autres hôpitaux pour enfants de l’État et nous avons peut-être sous-estimé Enfin, notre cohorte de patients est limitée à un hôpital dans une région géographique, et les résultats cliniques peuvent ne pas être représentatifs de tous les enfants hospitalisés pour une coccidioïdomycose. En résumé, la coccidioïdomycose peut causer une maladie grave et mortelle chez les enfants de notre région. enfants précédemment en bonne santé Bien que rare chez les adultes, médiastinite avec évidence de multiples ganglions lymphatiques médiastinaux nécrotiques, abcédés, parfois accompagnés de compression des voies respiratoires, est fréquente Les hospitalisations sont souvent prolongées et le traitement peut être difficile D’autres recherches sont nécessaires sur la prévention et le traitement de cette maladie. ase

Remarques

Remerciements Stephen Zuniga, PhD, a fourni un soutien statistique pour ce manuscrit Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués