Coccidioïdomycose

Résumé

La prise en charge de la coccidioïdomycose implique d’abord de reconnaître l’existence d’une infection coccidioïde, de définir l’étendue de l’infection et d’identifier les facteurs prédisposant à la sévérité de la maladie. Après ces évaluations, les patients présentant des infections pulmonaires aiguës localisées et aucun facteur de risque ne nécessitent souvent qu’une réévaluation périodique. En revanche, les patients présentant une propagation étendue de l’infection ou présentant un risque élevé de complications en raison d’une immunosuppression ou d’autres facteurs préexistants nécessitent une variété de stratégies de traitement qui peuvent inclure un traitement médicamenteux antifongique, un débridement chirurgical, ou une combinaison des deux antifongiques azolés, principalement le fluconazole et l’itraconazole, a remplacé l’amphotéricine B comme traitement initial de la plupart des infections pulmonaires ou disséminées chroniques. L’amphotéricine B est maintenant réservée aux patients souffrant d’insuffisance respiratoire due à une infection par des espèces de Coccidioides, y Les infections coccidioïdes évolutives, ou les femmes pendant la grossesse La durée du traitement varie souvent de plusieurs mois à plusieurs années. Chez certains patients, un traitement répressif à vie est nécessaire pour prévenir les rechutes.

introduction

Les complications potentiellement mortelles, soit au moment du premier diagnostic, soit en dépit du traitement. Ceci est particulièrement vrai chez les patients atteints de méningite coccidioïdienne. En raison de la nature régionale de la coccidioïdomycose, de nombreux cliniciens connaissant ces problèmes s’exercent occasionnellement dans les régions du sud-ouest. demander conseil à un spécialiste particulièrement familiarisé avec la coccidioïdomycose peut être utile pour formuler un plan de traitement qui s’adapte le mieux à une situation clinique spécifique. Résultats Les résultats souhaités du traitement sont la résolution des signes et symptômes de l’infection, la réduction des concentrations sériques de anticorps anticoccidioïdes, et retour de la fonction des organes impliqués Il serait également souhaitable d’empêcher la rechute de la maladie à l’arrêt du traitement, bien que la thérapie actuelle soit souvent incapable d’atteindre cet objectif. Évidence pour soutenir les recommandations Avant la disponibilité du traitement antifongique Infections onariennes en absence de comorbidité résolues chez au moins% des patients Des essais cliniques randomisés et prospectifs de médicaments antifongiques n’ont pas été menés à bien pour déterminer si la pharmacothérapie accélère la résolution des symptômes immédiats ou prévient les complications ultérieures. Rapports publiés du traitement par amphotéricine B intraveineuse ou coccidioïdomycose extrapulmonaire non-méningée sont limitées à un petit nombre de patients traités en ouvert, études non randomisées Le traitement de la méningite coccidioïde avec amphotéricine B intrathécale a été rapporté comme l’expérience accumulée par les investigateurs La réponse des infections pulmonaires symptomatiques chroniques et extrapulmonaires disséminées Plusieurs études sur des antifongiques azolés administrés par voie orale ont été étudiées par le Mycoses Study Group, ainsi que par d’autres chercheurs, dans le cadre de vastes essais multicentriques ouverts et non randomisés. La majorité des patients traités dans ces études ont été traités pendant des périodes allant du mois au mois. ont montré une diminution du nombre de symptômes, une amélioration de l’apparence des radiographies thoraciques ou des lésions extrapulmonaires, une diminution des concentrations d’anticorps de type fixation du complément dans leurs échantillons de sérum ou de LCR et des cultures d’expectorations positives pour les espèces de Coccidioides. De plus, lorsque le traitement a été interrompu, ces anomalies ont souvent réapparu, ce qui suggère que la stérilisation des lésions n’a pas été réalisée. Un essai randomisé de l’itraconazole administré par voie orale deux fois par jour contre Dans l’analyse primaire, il n’y avait pas de différence entre ces traitements lorsqu’ils étaient analysés au mois de référence. Les sous-analyses ont indiqué que le traitement par l’itraconazole peut être plus efficace dans le traitement des lésions squelettiques et supérieur lorsqu’il est analysé. à des mois globalValues La coccidioïdomycose n’est pas contagieuse par la voie respiratoire et, par conséquent, le contrôle des infections individuelles n’aura pas d’avantages supplémentaires pour la santé publique. Avantages, inconvénients et coûts Un diagnostic de coccidioïdomycose en soi peut être bénéfique pour un patient en réduisant l’utilisation de thérapies antibactériennes inutiles, éviter d’autres évaluations diagnostiques, apaiser l’anxiété des patients à propos d’une condition respiratoire incertaine et fournir aux patients des informations pronostiques. L’identification précoce et le traitement des complications réduisent la destruction tissulaire et la morbidité qui en découle. effets indésirables Les risques chirurgicaux dépendent de la procédure spécifique. Le coût des médicaments antifongiques peut atteindre $ par année de traitement. Récemment, le fluconazole générique est devenu disponible à un coût considérablement inférieur. Dans une récente analyse des CDC des Centers for Disease Control and Prevention, les coûts hospitaliers en Arizona étaient en moyenne de $ par patient atteint de coccidioïdomycose . descriptions des stratégies de prise en charge de plusieurs manifestations de la coccidioïdomycose Une révision des directives de pratique originales pour la coccidioïdomycose a été distribuée aux auteurs. Les ébauches révisées ont ensuite été examinées par les membres de la Arizona Infectious Diseases Society March et par des professionnels de la s Réunion annuelle du groupe d’étude sur la coccidioïdomycose en avril La force et l’évidence des recommandations exprimées à l’aide du système de notation du service de santé publique d’AmericaUS pour le classement des recommandations dans le tableau des lignes directrices cliniques sont présentées après chaque recommandation spécifique

Tableau View largeTélécharger slideInfectious Diseases Society des États-UnisUn système de notation des services de santé publique pour classer les recommandations dans les directives cliniquesTable View largeTélécharger slideInfectious Diseases Society of America Système de notation des services de santé publique pour classer les recommandations dans les directives cliniques

Gestion des entités cliniques

Infection respiratoire primaire

Par conséquent, les résidents et les voyageurs récents dans les régions où la pneumonie communautaire est endémique devraient être évalués en tant qu’agent étiologique possible des espèces de Coccidioides. Les espèces de Coccidioides sont listées par les CDC comme étant des agents sélectifs, et leur croissance en culture nécessite une manipulation sûre et confinée. Comment traiter au mieux les infections coccidioïdes respiratoires primaires est une question non résolue en raison de l’absence de pistes contrôlées prospectives Pour la plupart sinon la plupart des patients, la gestion peut compter sur une réévaluation périodique des symptômes et des résultats radiographiques pour assurer la résolution sans antifongique D’autre part, certaines autorités proposent un traitement de tous les patients symptomatiques pour réduire l’intensité ou la durée des symptômes. Bien que les médecins spéculent qu’un traitement précoce peut diminuer la fréquence ou la gravité de la dissémination, aucune donnée ne vient étayer cette hypothèse. les circonstances sont généralement c Les principales autres sont l’immunosuppression concomitante, comme celle qui accompagne le SIDA, la réception d’une greffe d’organe, le traitement par des corticostéroïdes à forte dose ou l’administration d’inhibiteurs du TNF tels que l’étanercept ou l’infleximab. A-II Le diagnostic d’infection primaire pendant la grossesse, en particulier au troisième trimestre ou immédiatement après l’accouchement, conduit souvent à l’instauration d’un traitement. A-III Pendant la grossesse, l’amphotéricine est souvent utilisée pour traiter une infection coccidiocéphalique pulmonaire ou une maladie cardiopulmonaire préexistante. B est le traitement de choix parce que le fluconazole et probablement d’autres antifongiques azolés sont tératogènes. A-III Les personnes d’ascendance philippine ou africaine ont un risque plus élevé de dissémination, ce qui peut également être pris en considération. B-III Enfin, les patients jugés infections primaires exceptionnellement graves peuvent être plus susceptibles de bénéficier d’un traitement n les patients avec une maladie plus légère Bien que l’opinion varie selon les facteurs les plus pertinents pour juger de la gravité de la maladie, les indicateurs couramment utilisés comprennent une perte de poids de%, des sueurs nocturnes intenses persistant plus de semaines, des infiltrations impliquant plus de la moitié d’un poumon ou de parties des deux poumons, adénopathie hilaire proéminente ou persistante, concentrations d’anticorps anticoccidiodiales fixant le complément supérieures à: telles que déterminées par une méthode de référence ou titre équivalent , incapacité à travailler, symptômes persistant pour & gt; mois, ou âge & gt; Les traitements couramment prescrits comprennent les antifongiques azolés oraux couramment disponibles à des doses de mg par jour. Les cours de traitement généralement recommandé varient de à quelques mois.Avec une amélioration de la maladie du patient, avec ou sans traitement antifongique, une surveillance continue à des intervalles d’un an ou plus est conseillée. pour évaluer la résolution des infiltrats pulmonaires et identifier, le plus tôt possible, les patients qui développent une infection en dehors de la poitrine. Le suivi devrait normalement inclure des entrevues avec le patient, des examens physiques appropriés, des tests sérologiques et des examens radiographiques. nodules est utile car il évite la nécessité d’établir l’étiologie du nodule à l’avenir identifier la dissémination est réalisée avec l’examen histologique et la culture des lésions cutanées suspectes, l’analyse des aspirations des épanchements articulaires, et ponction lombaire des patients qui se développent progressivement p Bien que la dissémination extrapulmonaire soit peu fréquente, la détection précoce des patients chez qui la dissémination survient aurait l’avantage de commencer le traitement plus tôt et de réduire la destruction des tissus. Pneumonie bilatérale Infiltrats réticulonodulaires bilatéraux ou miliaires produits par les Coccidioides les espèces suggèrent soit un état immunodéficitaire sous-jacent avec une fongémie concomitante soit une exposition à un inoculum élevé de spores fongiques, comme cela peut être le résultat d’accidents de laboratoire ou de sites archéologiques Chez de tels patients, la thérapie est habituellement débutée soit avec de l’amphotéricine B, soit avec fluconazole L’amphotéricine B est plus fréquemment utilisée comme traitement initial en cas d’hypoxie importante ou si la détérioration est rapide. A-III Plusieurs semaines de traitement sont souvent nécessaires pour produire des signes évidents d’amélioration Après cette convalescence, l’amphotéricine B peut être interrompue. remplacé par le traitement en association avec un antifongique azol B-III En association, la durée totale du traitement doit être d’au moins un an, et pour les patients présentant une immunodéficience sévère, le traitement par azole doit être poursuivi en prophylaxie secondaire A-III Parce que la pneumonie diffuse due aux espèces Coccidioides est habituellement une manifestation de la fongémie, les patients doivent être évalués pour la possibilité d’autres lésions extrapulmonaires qui peuvent également nécessiter une attention

Nodule pulmonaire, asymptomatique

Si un nodule solitaire stable est déterminé par des espèces de Coccidioides par des moyens non invasifs ou par aspiration à l’aiguille fine, un traitement antifongique spécifique ou une résection est inutile E-II De même, en l’absence d’immunosuppression significative, un traitement antifongique n’est pas recommandé. est complètement réséquée et le diagnostic est déterminé à partir du tissu excisé La stabilité peut être déterminée par examen radiographique répété du thorax pendant des années ne montrant aucun changement dans la taille du nodule. Si l’élargissement du nodule survient, réévaluation des cultures d’expectoration et mesure du sérum coccidioïde. les anticorps peuvent aider à déterminer si l’infection du patient est active et justifie une thérapie. On devrait également envisager la possibilité d’un cancer coexistant avec l’infection coccidioïde, auquel cas la résection du nodule serait habituellement nécessaire

Cavité pulmonaire

Asymptomatique De nombreuses cavités causées par des espèces de Coccidioides sont bénignes dans leur cours et ne nécessitent pas d’intervention. De telles cavités peuvent abriter des champignons viables, et des cultures d’échantillons d’expectorations ou d’autres sécrétions respiratoires donnent généralement des colonies d’espèces de Coccidioides. raison suffisante pour initier le traitement De plus, en l’absence d’essais cliniques contrôlés, il n’y a pas de preuve qu’un traitement antifongique ait un effet salutaire sur l’évolution des cavités coccidioïdes asymptomatiques B-III Au fil du temps, certaines cavités disparaissent. Bien qu’une période de suivi indéfinie sans intervention soit appropriée pour de nombreux patients, une résection éventuelle de plusieurs années après l’identification de la cavité peut être recommandée pour éviter de futures complications, surtout si la cavité est encore détectable après des années, si elle présente un élargissement progressif, ou si c’est immédiat Les complications des cavités coccidioïdes comprennent l’inconfort local, la surinfection avec d’autres champignons ou éventuellement des bactéries, ou l’hémoptysie. Si ces complications surviennent, une thérapie orale avec des antifongiques azolés peut entraîner une amélioration, bien que la récurrence des symptômes au moins chez certains patients peut survenir à l’arrêt du traitement Si une surinfection bactérienne est présente, le traitement pendant plusieurs semaines avec un antibactérien oral peut également réduire les symptômes. Cependant, de telles thérapies n’entraînent généralement pas la fermeture de la cavité dans les cas où les risques chirurgicaux ne sont pas anormalement élevés. , la résection des cavités localisées est susceptible de résoudre le problème et peut être recommandée comme une approche alternative à la thérapie chronique ou intermittente rupture d’une cavité coccidioïde dans l’espace pleural, résultant en un pyopneumothorax, est une complication rare mais grave d’une pneumonie coccidioïde nécrosante Chez les jeunes patients en bonne santé, l la fermeture par lobectomie avec décortication est la gestion préférée A-II Un traitement antifongique est recommandé pour le traitement, en particulier dans les cas de retard de diagnostic et de maladies coexistantes C-III Pour les patients dont le diagnostic a été retardé d’une semaine ou plus il existe des maladies coexistantes, les approches de prise en charge sont moins uniformes et peuvent inclure des traitements avec de l’amphotéricine B ou des médicaments antifongiques azolés oraux avant la chirurgie ou le drainage du drain thoracique sans chirurgie C-III

Pneumonie Fibrocavitaire Progressive Chronique

Un traitement initial avec des antifongiques azolés oraux est recommandé. A-II Si le patient est suffisamment guéri, le traitement doit être poursuivi pendant au moins une année. Si le traitement n’est pas satisfaisant, passer à un antifongique azole alternatif, augmenter le dosage de l’azole ou traiter l’amphotéricine. B sont des stratégies alternatives B-III La résection chirurgicale peut être une option utile pour les lésions réfractaires bien localisées ou dans les cas où une hémoptysie importante s’est produite

Infection disséminée Extrapulmonaire

Le traitement initial non-méningé est habituellement initié avec des antifongiques azolés oraux, le plus souvent fluconazole ou itraconazole A-II Des essais cliniques ont utilisé mg par jour de kétoconazole, d’itraconazole ou de fluconazole Certains experts recommandent des doses plus élevées allant jusqu’à mg par jour de fluconazole; jusqu’à mg par jour d’itraconazole, administré en doses mg B-III L’amphotéricine B est recommandée pour un traitement alternatif, en particulier si les lésions semblent s’aggraver rapidement et se trouvent dans des endroits particulièrement critiques, comme la colonne vertébrale B-III Amphotéricine B est similaire à celle de la pneumonie coccidioïde diffuse, bien que la durée du traitement puisse être plus longue. Chez les patients présentant un échec du traitement par désoxycholate amphotéricine B classique ou présentant des toxicités intolérables liées au médicament, les formulations lipidiques d’amphotéricine B se sont révélées sûres et moins néphrotoxiques Des études sur des modèles animaux ont indiqué que les doses d’amphotéricine B plus élevées qui peuvent être administrées par des formulations lipidiques produisent des résultats supérieurs à ceux observés avec le désoxycholate amphotéricine B toléré au maximum Cependant, aucun essai clinique n’a évalué l’efficacité des formulations lipidiques de l’amphotéricine BCombination avec amphoterici n B et un azole ont été administrés à certains patients, en particulier lorsque l’infection est répandue ou dans les cas où il y a eu progression de la maladie pendant le traitement par un seul agent. Bien que la polythérapie puisse améliorer les réponses, rien n’indique qu’une telle approche soit supérieure. Il existe des exemples d’antagonisme avec la polythérapie , comme cela a été démontré in vitro avec des espèces de Coccidioides Le débridement ou la stabilisation chirurgicale est une mesure d’appoint parfois importante, sinon critique, Les facteurs qui favorisent une intervention chirurgicale sont la grande taille des abcès, l’élargissement progressif des abcès ou des lésions destructrices, la présence de séquestrations osseuses, l’instabilité de la colonne vertébrale ou l’atteinte d’organes critiques tels qu’un épanchement péricardique du cœur ou des tissus tels qu’un Abcès épidural sur la moelle épinière. La méningite par fluconazole est actuellement préférée. A-II Certains médecins commencent un traitement avec ou mg par jour de fluconazole B-III Itraconazole, administré en doses de mg par jour, a également été rapporté pour être efficace B-II Certains médecins commencent aussi un traitement par l’amphotéricine B intrathécale en plus d’un azole parce qu’ils croient que les réponses sont plus rapides avec cette approche. La dose et la durée de l’amphotéricine B intrathécale dans cette circonstance varient entre mg et mg par Les patients qui répondent à un traitement par azole doivent poursuivre indéfiniment ce traitement L’hydrocéphalie A-III nécessite presque toujours un shunt pour la décompression A-III Une hydrocéphalie peut survenir quelle que soit la thérapie utilisée et ne nécessite pas de passer à un autre traitement. III Les patients qui ne répondent pas au fluconazole ou à l’itraconazole seraient candidats à un traitement intrathécal à l’amphotéricine B avec ou sans La dose intrathécale d’amphotéricine B varie normalement entre mg et mg par dose, administrée à des intervalles allant de tous les jours à toutes les semaines, en commençant à faible dose et en augmentant la dose jusqu’à l’apparition d’une intolérance indiquée par des vomissements sévères, prostration, ou état mental transitoire lié à la dose La complication la plus fréquente de la méningite coccidioïde à l’ère moderne est la vascularite du système nerveux central entraînant une ischémie cérébrale, un infarctus et une hémorragie Certains médecins ont une expérience personnelle de l’administration de doses élevées. corticostéroïdes par voie intraveineuse à court terme pour cette affection, alors que d’autres médecins n’ont pas noté de bénéfice similaire

Prophylaxie de la coccidioïdomycose chez les receveurs de transplantation d’organes solides

Le risque de coccidioïdomycose chez les transplantés d’organes solides dans une zone d’endémicité était de %% , la majorité des infections survenant dans l’année suivant la transplantation , car l’infection chez ces patients diffuse fréquemment et comporte un risque élevé de mortalité. Un programme de transplantation dans le domaine de l’endémicité a utilisé une stratégie de prophylaxie ciblée, par laquelle les patients présentant certains facteurs de risque de coccidioïdomycose ont un intérêt à réduire le nombre de ces complications chez les patients d’endémicité préventive. résultat du test sérologique avant la réception d’une greffe ou un antécédent de coccidioïdomycose recevoir prophylactique fluconazole au moment de la transplantation, et jusqu’à présent, les résultats sont encourageants

Prise en charge des patients infectés par le VIH

Avant l’introduction du HAART, la coccidioïdomycose était une infection opportuniste majeure dans le domaine de l’endémicité chez les individus infectés par le VIH. L’incidence des infections coccidioïdes cliniquement apparentes a diminué depuis Prévention de la coccidioïdomycose chez les patients infectés par le VIH vivant dans la zone d’endémicité coccidioïde par l’utilisation prophylactique d’un antifongique n’est pas efficace pour la plupart des patients Le traitement est recommandé pour tous les patients infectés par le VIH et pour les numérations lymphocytaires CD CD & lt; cellules / μL ayant une coccidioïdomycose cliniquement active La thérapie doit être poursuivie aussi longtemps que le nombre de cellules CD est & lt; cellules / μL Cependant, il peut être raisonnable d’arrêter le traitement chez les patients ayant un nombre plus élevé de cellules CD s’il existe des preuves cliniques de contrôle de l’infection coccidioïde sauf chez les patients atteints de méningite pour lesquels la thérapie devrait durer toute la vie.

Remerciements

Soutenu en partie par le Bureau des Anciens Combattants des États-Unis Conflits d’intérêts potentiels AC a reçu une subvention de Schering et a enseigné pour Pfizer JNG a reçu un soutien à la recherche ou a été consultant pour Pfizer, Janssen, Merck, Schering, Enzon et Lilly RHJ a reçu une subvention de Pfizer; est membre des bureaux des conférenciers pour Sanofi-Aventis, Enzon et Merck; Il a été consultant pour Janssen, Ortho-McNeil, Pfizer, Gilead, Enzon et Schering. Tous les autres auteurs: no