Contrôle des infections dans les établissements de soins de longue durée

Les infections sont fréquentes dans les établissements de soins de longue durée Les infections endémiques les plus fréquentes sont les infections urinaires, les infections respiratoires et les infections cutanées et des tissus mous. Des éclosions sont également fréquentes et certaines installations affichent une forte prévalence de la colonisation par des organismes résistants aux antimicrobiens. Le nombre d’infections et le développement de programmes de contrôle des infections dans les établissements de soins de longue durée ont considérablement progressé au cours des dernières années. Alors que la survenue d’infections a été décrite et que des directives spécifiques ont été élaborées pour les programmes de est encore limitée évaluation de l’efficacité des programmes ou des interventions spécifiques pour soutenir la priorisation des ressources de contrôle des infections En outre, le spectre des patients et des soins dispensés dans les établissements de soins de longue durée continue d’évoluer. thérapie, dialyse ou percutan Les questions importantes comprennent quelles interventions peuvent prévenir les infections endémiques, quels sont les moyens les plus efficaces pour identifier les flambées précoces, et quelles interventions peuvent minimiser la prévalence des infections endémiques chez ces patients. organismes résistants aux antimicrobiens Des programmes visant à optimiser l’utilisation des antimicrobiens doivent être mis au point Ainsi, bien que des progrès aient été réalisés dans la compréhension et la pratique, d’importantes questions demeurent

Les établissements de soins de longue durée constituent un groupe hétérogène d’organismes offrant des soins à un large éventail de personnes. Les patients vont de l’enfance à la gériatrie et peuvent être admis en psychiatrie ou en soins médicaux. L’institutionnalisation du patient peut être permanente ou pour une période de réadaptation en vue d’une sortie ultérieure dans la communauté ou un autre établissement La majorité des établissements de soins de longue durée, cependant, fournissent des soins aux personnes âgées qui résident de façon permanente dans ces établissements. Ce commentaire est pertinent pour ces établissements et les résidents âgés. les établissements de soins de longue durée , avec une fréquence comparable aux taux observés dans les établissements de soins de courte durée peuvent être considérés dans le cadre d’infections endémiques, d’épidémies et de résistance aux antimicrobiens. Infections respiratoires, infections des voies urinaires et les infections des tissus mous sont les infections endémiques les plus fréquentes Les résidents de certains établissements de soins de longue durée présentent une fréquence élevée de colonisation par des organismes résistants aux antimicrobiens, y compris le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, les entérocoques résistants à la vancomycine. , les pneumocoques résistants à la pénicilline, les organismes Gram négatif produisant des β-lactamases à spectre étendu et les organismes Gram négatif résistants aux quinolones [,,]

TableauFormeDownload slideFréquence des infections signalées dans les établissements de soins de longue duréeTable Agrandir la photoToile de téléchargementFréquence des infections signalées dans les établissements de soins de longue duréeLe profil des patients dans certaines installations évolue parallèlement aux changements dans le reste du système de soins de santé. dans le niveau de soins requis pour les résidents, en raison d’une sortie précoce des hôpitaux de soins aigus et d’une utilisation accrue de dispositifs invasifs Les cathéters urétraux à demeure chroniques ont toujours été fréquents, utilisés chez% -% des résidents Maintenant, il y a souvent des trachéotomies traitement par respirateur à long terme, hémodialyse ou dialyse péritonéale, patients porteurs de cathéters vasculaires centraux et patients recevant un soutien nutritionnel par sonde gastrique percutanée Il existe peu d’informations à ce jour décrivant la survenue et les facteurs de risque de l’infection chez les patients subissant ces thérapies à long terme établissements de soins de longue durée

Enjeux de la prévention des infections en soins de longue durée

Les patients sont institutionnalisés parce qu’ils souffrent de maladies comorbides chroniques significatives et d’un état fonctionnel altéré. En général, l’étendue de la comorbidité et le niveau de déficience fonctionnelle sont également associés au risque d’infection. ou parce que les variables qui déterminent l’institutionnalisation sont les mêmes facteurs qui favorisent l’infection, il peut y avoir des possibilités limitées de prévention de l’infection, en particulier endémique, chez les résidents de ces établissements . L’intensité des efforts visant à prévenir la transmission de l’infection entre les résidents qui se trouvent dans leur milieu de vie nécessite une approche équilibrée. L’isolement ou les limitations de l’activité et de la mobilité ne peuvent être justifiés que s’il existe des preuves que un résident donné est Les évaluations cliniques et en laboratoire sont souvent limitées dans les établissements de soins de longue durée, et l’incertitude diagnostique dans l’identification de l’infection chez les résidents est fréquente [,,] Il peut être difficile ou impossible de déterminer si une infection est présente ou, si une infection est présente, le site et l’agent étiologique spécifique Les présentations cliniques diffèrent de celles des populations plus jeunes et moins atteintes, en raison de symptômes chroniques de comorbidité, d’altération de la communication ou de vieillissement. Les tests diagnostiques peuvent ne pas être obtenus, car les patients ne peuvent pas coopérer, par exemple, prélèvement des expectorations ou par manque d’accessibilité, par exemple radiographie thoracique sur site. Lorsque des tests microbiologiques sont obtenus, l’interprétation des résultats positifs est souvent problématique. ,% -% de tous les résidents des établissements de soins de longue durée sont bactéricides à tout moment , donc un Environ% des résidents ont une colonisation oropharyngée avec des organismes Gram négatif, ce qui compromet l’interprétation des cultures d’expectorations , et les ulcères de pression et autres lésions cutanées chroniques sont uniformément colonisés, souvent avec Par exemple, pour les résidents permanents, la durée du séjour n’est pas une mesure utile de l’efficacité d’une intervention, mais le maintien du statut fonctionnel est probable. La prévention des infections dans les établissements de soins de longue durée doit donc être envisagée dans le cadre des compromis médicaux et fonctionnels de base des patients, de l’imprécision diagnostique et de la prévention des infections. mesures de résultats pertinentes pour cette population

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Infections endémiques

Le programme de contrôle des infections est la structure organisationnelle dans laquelle la prévention des infections est normalisée et mise en œuvre. Au cours des dernières décennies, des progrès considérables ont été réalisés dans la mise en œuvre et la mise en œuvre des programmes de contrôle des infections dans les établissements de soins de longue durée. Les recommandations fondées sur des recommandations pour la structure et les composantes d’un programme de prévention des infections dans les établissements de soins de longue durée ont été publiées en tant que société. Des définitions consensuelles de la surveillance de l’infection dans les établissements de soins de longue durée ont été élaborées et sont largement utilisées. Lignes directrices identifiant les critères essentiels minimaux pour le contrôle des infections dans les soins de santé paramètres à l’extérieur de l’hôpital de soins actifs, y compris la voiture à long terme Les établissements concluent que les composantes fondamentales de la surveillance, de l’élaboration des politiques, de la santé des employés et de l’éducation sont similaires pour les établissements de soins de longue durée et les autres programmes de soins de santé. En général, les établissements de soins de longue durée ont moins de ressources en personnel, expertise et services de diagnostic ou de soutien. Les personnes responsables du contrôle des infections ont généralement d’autres responsabilités et peuvent ne pas avoir un niveau de formation équivalent à L’accès aux ordinateurs et aux services de secrétariat est limité L’imagerie de laboratoire ou de diagnostic sur place est peu fréquente et les tests microbiologiques de diagnostic peuvent ne pas être disponibles L’accès à l’expertise médicale pour évaluer et surveiller les patients instables est moindre habituellement limiter la fréquence de la présence des médecins pour Le dossier médical est moins complet et peut ne pas être utile pour l’identification des infections Enfin, une limitation majeure des programmes de contrôle des infections dans les établissements de soins de longue durée est la preuve limitée de l’efficacité de tels programmes ou composantes individuelles des programmes Bien que l’étude sur l’efficacité du contrôle des infections nosocomiales SENIC ait documenté l’efficacité des programmes de contrôle des infections dans les établissements de soins de courte durée, on ne dispose pas d’éléments de preuve similaires pour appuyer l’engagement des ressources dans les établissements de soins de longue durée. , une étude récente n’a pas montré une diminution des taux d’infection endémique dans les maisons de soins où un programme de lavage des mains, de prévention des infections et de nettoyage environnemental a été entrepris, comparativement aux taux dans les maisons de soins utilisées comme témoins. est un besoin important pour une évaluation plus poussée des programmes de lutte contre les infections dans ces milieux, afin d’assurer une eff l’efficacité et la rentabilité

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Comme mentionné précédemment, les principaux déterminants de l’infection endémique chez les résidents des établissements de soins de longue durée sont les affections concomitantes et l’altération de l’état fonctionnel. Par exemple, la bactériurie asymptomatique est fortement associée à la présence d’incontinence intestinale et intestinale. Il est peut-être possible de réduire l’occurrence de l’infection en limitant l’utilisation de cathéters à préservatif ou de cathéters à demeure chroniques, ces dispositifs sont appropriés et utiles pour certains patients. La pneumonie, seule infection contribuant significativement à la mortalité ou détérioration de l’état de santé, bronchopneumopathie chronique obstructive, trachéotomie et aspiration En général, ces caractéristiques ne sont pas modifiables et aucune étude n’a encore établi que d’autres stratégies d’alimentation diminuent la fréquence ou la morbidité de la pneumonie. résidents, l’impact de cette intervention La colonisation et l’infection par des organismes résistants aux antimicrobiens, tels que le S aureus résistant à la méthicilline, sont plus fréquentes chez les résidents les plus gravement atteints. , Les ulcères de pression peuvent être Cependant, la plupart des résidents des établissements de soins de longue durée qui souffrent de plaies de pression les prennent dans d’autres établissements avant d’être transférés aux soins de longue durée . De nombreuses questions demeurent donc sur les stratégies de prévention des infections endémiques. La plupart de ces infections sont incertaines Plusieurs essais cliniques comparatifs randomisés portant sur des aspects spécifiques des soins des résidents des établissements de soins de longue durée ont été signalés Ils fournissent non seulement des informations sur l’intervention spécifique évaluée mais servent également d’exemples de faisabilité et de utilité de tels essais Le rôle de la malnutrition dans l’infection n’est pas bien Dans une étude, un essai randomisé de supplémentation en vitamine A n’a pas diminué la fréquence d’infection dans un groupe de résidents à long terme. Les changements de routine des tubes d’alimentation gastrique ou jéjunale n’ont pas diminué l’apparition de l’infection, par rapport aux changements nécessaires. En fait, les changements de routine ont été associés à une augmentation de la fréquence de chute du tube d’alimentation. les vessies et les mictions gérées par cathétérisme intermittent présentaient une fréquence similaire d’infection urinaire, qu’une technique de cathétérisme propre ou stérile soit utilisée Ainsi, les observations de ces études ont été uniformément négatives en ce qui concerne l’efficacité de l’intervention dans la prévention des infections endémiques

Les patients sont institutionnalisés parce qu’ils souffrent de maladies comorbides chroniques significatives et d’un état fonctionnel altéré. En général, l’étendue de la comorbidité et le niveau de déficience fonctionnelle sont également associés au risque d’infection. ou parce que les variables qui déterminent l’institutionnalisation sont les mêmes facteurs qui favorisent l’infection, il peut y avoir des possibilités limitées de prévention de l’infection, en particulier endémique, chez les résidents de ces établissements . L’intensité des efforts visant à prévenir la transmission de l’infection entre les résidents qui se trouvent dans leur milieu de vie nécessite une approche équilibrée. L’isolement ou les limitations de l’activité et de la mobilité ne peuvent être justifiés que s’il existe des preuves que un résident donné est Les évaluations cliniques et en laboratoire sont souvent limitées dans les établissements de soins de longue durée, et l’incertitude diagnostique dans l’identification de l’infection chez les résidents est fréquente [,,] Il peut être difficile ou impossible de déterminer si une infection est présente ou, si une infection est présente, le site et l’agent étiologique spécifique Les présentations cliniques diffèrent de celles des populations plus jeunes et moins atteintes, en raison de symptômes chroniques de comorbidité, d’altération de la communication ou de vieillissement. Les tests diagnostiques peuvent ne pas être obtenus, car les patients ne peuvent pas coopérer, par exemple, prélèvement des expectorations ou par manque d’accessibilité, par exemple radiographie thoracique sur site. Lorsque des tests microbiologiques sont obtenus, l’interprétation des résultats positifs est souvent problématique. ,% -% de tous les résidents des établissements de soins de longue durée sont bactéricides à tout moment , donc un Environ% des résidents ont une colonisation oropharyngée avec des organismes Gram négatif, ce qui compromet l’interprétation des cultures d’expectorations , et les ulcères de pression et autres lésions cutanées chroniques sont uniformément colonisés, souvent avec Par exemple, pour les résidents permanents, la durée du séjour n’est pas une mesure utile de l’efficacité d’une intervention, mais le maintien du statut fonctionnel est probable. La prévention des infections dans les établissements de soins de longue durée doit donc être envisagée dans le cadre des compromis médicaux et fonctionnels de base des patients, de l’imprécision diagnostique et de la prévention des infections. mesures de résultats pertinentes pour cette population

Programmes de contrôle des infections

Éclosions

Les éclosions d’infection sont courantes dans les établissements de soins de longue durée, et une grande variété a été rapportée. Tableau L’organisme le plus important, en termes de fréquence et de morbidité, est le virus de la grippe A; les infections gastro-intestinales causées par Escherichia coli O, les espèces de Salmonella, et les calicivirus et les infestations cutanées avec la gale sont d’autres problèmes importants et relativement courants Les épidémies avec & gt; pathogène, y compris les virus respiratoires doubles, le virus influenza A et un agent pathogène bactérien, et les agents pathogènes gastro-intestinaux doubles peuvent se produire Une gestion efficace des éclosions nécessite une planification préalable pour un événement épidémique, avec des problèmes spécifiques aux agents pathogènes les plus courants et importants. Étant donné qu’un nombre limité de tests de laboratoire est souvent la norme, les points de décision identifiant les situations cliniques dans lesquelles des tests de laboratoire doivent être obtenus sont essentiels. les caractéristiques et les ressources institutionnelles, mais devraient inclure une identification rapide des grappes potentielles d’influenza et d’autres maladies respiratoires, de gastro-entérite et d’infections cutanées. Les restrictions sur l’activité des patients et les restrictions des visiteurs doivent également être prises en compte. la hanche, et l’autorité doit être délimitée Une liaison appropriée avec le personnel de santé publique et les laboratoires est essentielle

Tableau View largeTélécharger slideOrganismes signalés comme étant à l’origine d’éclosions dans des établissements de soins de longue durée pour personnes âgéesTable View largeTélécharger slideOrganismes signalés comme étant à l’origine d’éclosions dans des établissements de soins de longue durée pour personnes âgéesLes éclosions de virus grippal A peuvent survenir annuellement. Tous les établissements de soins de longue durée doivent avoir des programmes continus pour minimiser l’impact des épidémies de grippe Les principales caractéristiques de ces programmes comprennent la vaccination annuelle contre la grippe pour les patients et le personnel, la surveillance clinique et en laboratoire pour l’identification précoce des cas potentiels de grippe. et les lignes directrices pour la prophylaxie ou le traitement des cas une fois que la grippe est reconnue dans l’établissement. Les éclosions d’espèces E coli O et Salmonella ont été associées à une surmortalité chez les résidents des foyers de soins . la mortalité des résidents infectés était de%, et>% le syndrome hémolytique-urémique développé Les flambées gastro-intestinales peuvent être évitées grâce à des pratiques appropriées de manipulation des aliments et à un lavage approprié des mains et à l’utilisation de gants pour soigner les patients, notamment en manipulant du linge contaminé et des excréments de patients. l’agent de Norwalk peut causer la maladie dans une proportion élevée de patients et de personnel mais a été associé à une faible mortalité. Les interventions efficaces pour prévenir ou limiter les éclosions de calicivirus ne sont pas bien établies, car la nature explosive suggère une transmission par critères pour les spécimens de résidents atteints de diarrhée ou de gastro-entérite devant être transmis au laboratoire pour la culture des selles ou la microscopie électronique, afin que les éclosions soient rapidement identifiées et que les interventions soient rapidement entreprises dans les établissements de soins de longue durée. est l’échec de ea Reconnaissance du cas d’indexation comme gale Les membres du personnel et les autres résidents sont infectés. Ainsi, chaque établissement a besoin d’une politique spécifique à la gale qui concerne le diagnostic des éruptions cutanées, le traitement rapide des résidents infectés et la gestion du linge contaminé.

Résistance antimicrobienne

Un taux élevé de colonisation par des organismes résistants aux antimicrobiens a été signalé dans de nombreux foyers de soins. Cette observation n’est cependant pas universelle et certaines maisons de retraite n’ont pas encore rencontré ce problème. L’épidémiologie des S aureus résistant à la méthicilline et des entérocoques résistants à la vancomycine Les patients contractent généralement des stades S aureus résistants à la méthicilline ou des entérocoques résistants à la vancomycine dans l’établissement de soins de courte durée et demeurent colonisés pendant de longues périodes une fois transférés dans un établissement de soins de longue durée. Dans les cas de S aureus résistant à la méthicilline et d’entérocoques résistants à la vancomycine, la prévalence de la colonisation peut être élevée, mais l’infection est rare et l’excès de morbidité directement attribuable à ces souches résistantes. organismes non documentés Bien que S aureus et vancomyc résistants à la méthicilline Les entérocoques résistants contaminent fréquemment l’environnement immédiat du patient. Par exemple, les barrières et les tables, les cultures environnementales des zones communes des patients, comme la salle à manger, sont rarement positives L’utilisation de mesures intensives de barrière et d’isolement n’a pas été démontrée. Dans certaines circonstances, comme un patient avec des lésions cutanées étendues colonisées par S aureus résistant à la méthicilline ou l’incontinence des selles et la diarrhée avec des entérocoques résistants à la vancomycine, des conditions plus strictes sont plus strictes que le gantage ou l’infection. des précautions peuvent être nécessaires La plupart des efforts de décolonisation des patients infectés par des S aureus méthicillinorésistants qui utilisent un traitement antimicrobien ont été inefficaces et ne sont pas associés à une diminution des cas d’infection dans un établissement . isolement intense pour les résidents colonisés par ces organismes résistants dans les soins de longue durée l’établissement ne peut pas être justifié sur la base des preuves actuelles Il n’y a pas non plus de preuve à l’appui de la non-admission des résidents à l’établissement de soins de longue durée parce qu’ils sont colonisés ou infectés par des organismes résistants. Les établissements de soins de courte durée constituent la stratégie la plus efficace pour réduire la prévalence de la colonisation par S aureus résistant à la méthicilline et les entérocoques résistants à la vancomycine dans les établissements de soins de longue durée.La colonisation par des pneumocoques résistants à la pénicilline ou des β-lactamases à spectre étendu est moins connue. production d’organismes Gram négatif chez les résidents des établissements de soins de longue durée On signale que la fréquence des organismes Gram négatif résistants à la ciprofloxacine augmente dans certaines installations Dans ce cas, l’intensité de l’utilisation des antimicrobiens à base de quinolone dans les établissements de soins de longue durée semble être une variable importante L’utilisation d’antimicrobiens est un problème important lié à la résistance aux antimicrobiens e dans les établissements de soins de longue durée L’utilisation intensive d’antimicrobiens est importante dans ces établissements et, comme dans toute autre population, une proportion importante de cette utilisation est inappropriée. De nombreux facteurs expliquent cette utilisation inappropriée. Les recommandations pour l’amélioration de l’utilisation des antimicrobiens comprennent le développement d’un formulaire et l’examen continu de l’utilisation antimicrobienne et de la prévalence de la résistance aux antimicrobiens dans les cultures provenant de patients suspectés d’infection . dans les établissements de soins de longue durée, des essais cliniques pertinents définissant l’utilité des tests diagnostiques ainsi que des résultats avec différentes thérapies empiriques et, en fait, sans traitement antimicrobien sont nécessaires. Recommandations pour un suivi continu de l’utilisation des antimicrobiens dans les établissements de soins de longue durée ont été réalisés, la mesure dans laquelle ils ont été mis en œuvre et leur utilité est actuellement inconnue

L’avenir

L’éventail des soins prodigués aux patients dans les établissements de soins de longue durée évolue, tout comme dans le système de santé. Certains établissements adoptent une combinaison de patients plus conforme aux soins actifs, les patients ayant plusieurs dispositifs invasifs, notamment: respiratoires, en dialyse ou avec cathéters centraux en place D’autres établissements peuvent fournir un domicile, mais peu de soins directs aux résidents âgés relativement bien implantation. Les établissements auront une expérience différente des infections et, selon les patients, nécessiteront différentes approches de contrôle des infections. Les différents risques d’infection et les approches appropriées de la prévention des infections doivent être décrits pour l’ensemble des établissements de soins de longue durée. Au cours de la prochaine décennie, une évaluation plus poussée de l’utilité des programmes de lutte contre les infections, en particulier pour les infections endémiques, doit être réalisée. En outre, une évaluation critique de la façon d’assurer une utilisation optimale des antimicrobiens dans ces p L’examen des progrès des connaissances et des pratiques en matière de contrôle des infections dans les établissements de soins de longue durée au cours des dernières années justifie l’optimisme. De nombreuses questions complexes, intéressantes et importantes subsistent. Le but est d’optimiser les soins de nos personnes âgées en établissement et de réagir efficacement à l’évolution des soins de santé dans les établissements de soins de longue durée