Décolonisation à base de mupirocine des porteurs de Staphylococcus aureus chez les résidents d’établissements de soins de longue durée: un essai randomisé, à double insu et contrôlé par placebo

Dans cette étude randomisée en double aveugle, l’efficacité de la pommade mupirocine intranasale par rapport à celle du placebo dans la réduction de la colonisation et la prévention des infections a été utilisée dans les maisons de retraite pour prévenir la propagation du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. a été évaluée chez des porteurs persistants de S aureus Deux fois par jour, le traitement a été administré pendant des semaines, avec une période de suivi de plusieurs mois. Les taux de colonisation staphylococcique étaient similaires chez les résidents du Veterans Affairs VA Extended l’établissement de soins de longue durée de la communauté à Ann Arbor%, bien que ceux du Centre VA portaient le SARM plus souvent% vs%; P = Après traitement, la mupirocine a éradiqué la colonisation en% des résidents, tandis que% des résidents ayant reçu le placebo sont restés colonisés P & lt; Au jour après l’entrée à l’étude,% des résidents du groupe mupirocine sont restés décolonisés Quatre patients n’ont pas répondu au traitement par la mupirocine; des souches S aureus résistantes à la mupirocine Treize% des résidents recolonisés avaient la même souche de préthérapie; aucune souche récupérée pendant la rechute n’était résistante à la mupirocine Une tendance à la réduction des infections a été observée avec le traitement par la mupirocine

La colonisation et l’infection par Staphylococcus aureus, fréquentes chez les personnes âgées, sont peut-être associées aux maladies chroniques et à la débilité La mortalité due à la bactériémie staphylococcique est plus grande chez les personnes âgées et est plus fréquente chez les résidents des établissements de soins de longue durée adultes âgés Pour les porteurs staphylococciques, le risque d’infection par S aureus est significativement plus élevé que chez les non porteurs, et l’infection est habituellement causée par la souche colonisatrice Le transport du SARM résistant à la méthicilline a été démontré Le traitement du port staphylococcique persistant avec l’antibiotique topique mupirocine réduit les infections staphylococciques chez les patients hémodialysés et chez ceux qui ont subi une chirurgie élective Plusieurs études non contrôlées ont montré une diminution du risque d’infection et de mortalité. montré que la mupirocine seule ou en combinaison avec d’autres mesures diminue S aureu s colonisation parmi les résidents des ESLD Cependant, aucun essai contrôlé impliquant de tels individus n’a démontré définitivement que la mupirocine diminue la colonisation et l’infection par S. aureus. Cette étude a été réalisée dans les établissements communautaires et vétérinaires du Veterans Affairs à Ann Arbor, Michigan. évalué si un traitement de mupirocine pendant une semaine a conduit à une réduction prolongée de la colonisation et à une prévention de l’infection par S aureus. La recolonisation par S aureus et l’acquisition de la résistance à la mupirocine ont été évaluées

Participants à l’étude et méthodes

Les échantillons ont été prélevés des narines et des plaies tous les deux jours pendant la période de traitement. Le jour de l’étude, le jour après la fin du traitement, un échantillon a été obtenu. Des échantillons successifs ont été obtenus chaque semaine pendant les semaines suivantes. toutes les semaines pendant des mois, et tous les mois pendant un mois supplémentaire, tant que le patient est resté dans l’établissement. Les résidents inscrits ont été observés pour le développement d’une infection staphylococcique pendant la même période, à condition qu’ils soient résidents de l’établissement. Le traitement de la plaie a été administré avant l’administration du médicament à l’étude ou du placebo. Aucun traitement antibiotique topique ou systémique avec activité contre S aureus n’a été autorisé. Évaluation Caractéristiques démographiques et facteurs de risque pour la colonisation de S aureus ont été évalués à l’entrée de l’étude Dimensions o Le statut fonctionnel a été mesuré à l’aide d’une échelle de Katz modifiée Les résidents enrôlés ont été surveillés quotidiennement pour une infection à S aureus, sur la base des définitions des Centers for Disease Control and Prevention [ Tous les cas ont été examinés par un groupe de consultants spécialisés dans les maladies infectieuses et la gériatrie, qui ont tous été aveuglés par les données de colonisation et les schémas thérapeutiques. Les résultats ont été catégorisés comme guéris, aucun S aureus n’a été récupéré de n’importe quel site ou échec. S aureus en fin de traitement ou recolonisation après des résultats de culture négatifs à la journée La recolonisation a été définie comme une rechonisation, c’est-à-dire une recolonisation par une souche S aureus colonisatrice ou une réinfection, par exemple l’acquisition d’une nouvelle souche S aureus. éradication de la colonisation par S aureus, jours courts après l’entrée dans l’étude et jours à long terme après La repolonisation, l’émergence de souches résistantes à la mupirocine et la réduction des infections à S aureus chez les résidents traités par la mupirocine étaient des résultats secondaires. Méthodes microbiologiques Les narines et les plaies ont été frottis avec des bâtonnets stériles à pointe de rayonne. qui ont ensuite été placées dans le milieu de transport de Stuart Des échantillons ont été prélevés avant le traitement local quotidien des plaies et l’application de tampons de mupirocine a été striée sur de la gélose à l’acide colistine-nalidixique avec% de sang de mouton BBL; Becton Dickinson et incubés à ° C pour l’identification h S aureus et les tests de susceptibilité à la méthicilline ont été réalisés en utilisant des méthodes standard Si un patient présentait à la fois SARM et S. aureus sensible à la méthicilline MSSA, la résistance à la méthicilline était vérifiée par une agglutination au latex Les isolats ont été conservés à – ° C pour analyse ultérieure. Chaque isolat a été criblé pour la résistance à la mupirocine par inoculation sur des plaques d’agar Mueller-Hinton contenant ~ g / mL de mupirocine. Les CMI de mupirocine pour les isolats qui ont poussé sur les plaques de criblage ont été déterminées par Etest AB Biodisk La résistance à la mupirocine a été définie comme une CMI de ⩾ ~g / mL, et la résistance élevée a été définie comme une CMI de ⩾ ~g / mL S aureus récupérée chez les résidents recolonisés après Le traitement par la PGFE a permis de déterminer si la recolonisation ou l’échec thérapeutique était attribuable à la souche colonisatrice précédente ou à une nouvelle n Les fragments d’ADN génomique obtenus après digestion avec SmaI New England BioLabs ont été séparés par PFGE en utilisant un système CHEF III BioRad Les gels ont été colorés et photographiés, et les profils de bandes de différents isolats ont été comparés visuellement. Méthodes statistiques Les données ont été saisies dans les centres EpiInfo pour le contrôle et la prévention des maladies et analysées en utilisant le logiciel SAS. Les caractéristiques démographiques et cliniques à l’enrôlement ont été comparées entre les résidents prédisposés à la colonisation par S aureus et entre les groupes thérapeutiques. mesurées, les méthodes de comparaison de groupe standard suivantes ont été utilisées: – échantillon Test t de Student, pour les variables normalement distribuées; Test U de Mann-Whitney, pour des variables continues distribuées de façon non normalisée; ou χ test, pour les variables catégorielles A P valeur de & lt; La proportion de résidents de chaque groupe de traitement ayant été colonisés par S aureus a été comparée après l’arrêt du traitement, soit quelques jours après l’entrée dans l’étude et le jour en utilisant le test standard Cochran-Mantel-Haenszel CMH le jour et un CMH modifié. Le modèle d’Andersen-Gill a été utilisé pour analyser les données à temps sur la décolonisation. Le modèle, une extension du modèle de régression classique de Cox, tient compte du dédouanement spontané potentiel et de la recolonisation.

Résultats

Les caractéristiques démographiques et cliniques de la population étudiée à l’inscription Parmi les résidents dépistés pour la colonisation avec S aureus,% provenaient de l’ESLD LTCF et% provenaient du tableau LTCF communautaire Globalement,% de VA et le pourcentage de résidents LTCF communautaires étaient continuellement colonisés par S aureus et éligibles à l’inscription Parmi les patients éligibles à participer,% ont été inclus dans l’essai de traitement; % provenaient de l’établissement de soins prolongés en vertu de la VA, et% provenaient de l’établissement de soins de longue durée de la communauté

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des résidents des établissements de soins de longue durée des établissements de soins de longue durée d’Ann Arbor, au Michigan, qui ont été inclus dans l’étudeTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des résidents des établissements de soins de longue durée d’Ann Arbor, au Michigan. La majorité des hommes% étaient des résidents en VAE et presque toutes des femmes étaient des résidents de la communauté. L’âge moyen ± SD des participants à l’étude était de ± ans, – ans La population étudiée dans le cadre du programme LTCF VA était significativement plus jeune que la population étudiée dans le cadre du SLLD communautaire ± par rapport à ± ans; P & lt; Parmi les résidents du VFLD, la colonisation par le SARM seul est survenue en%; un pourcentage supplémentaire a été colonisé à la fois par le SARM et le SASM au moment de l’inscription. Parmi les résidents des établissements de la communauté,% ont été colonisés uniquement par le SARM et% ont été colonisés par SARM et SASM au moment de l’inscription; La différence de prévalence du port de SARM était significativement différente entre les établissements. P = Facteurs de risque de colonisation avec S. aureus Les facteurs de risque les plus fréquents de persistance du transport de S ph. aureus incluaient une hospitalisation récente. % des participants à l’étude, utilisation d’antibiotiques dans les jours précédant l’entrée%, présence de dispositifs% et diabète sucré% Seuls les résidents inscrits avaient des blessures à l’inscription VA Les participants à l’ESLD étaient significativement plus susceptibles d’avoir été hospitalisés ou d’avoir reçu des antibiotiques Réaction au traitement avec le médicament à l’étude Soixante-quatre et les résidents des établissements de soins de longue durée ont été répartis au hasard dans les groupes recevant la mupirocine et le placebo, respectivement Aucune différence significative n’a été notée entre le grou ps, à l’exception de l’état fonctionnel, qui était légèrement mieux dans le groupe mupirocine P = tableau Parmi les participants à l’étude qui ont reçu mupirocin,% étaient à la VA LTCF, et% étaient à la communauté LTCF Colonisation avec SARM a été noté en% de ceux du groupe mupirocine et en% de ceux du groupe placebo P =

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des résidents des établissements de soins de longue durée randomisés pour recevoir un traitement par la mupirocine ou un placeboTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des résidents des établissements de soins de longue durée randomisés pour recevoir un traitement mupirocine ou un placebo du groupe de résidents traités,% Vingt-deux participants à l’étude ont reçu leur congé avant la fin du traitement et ont refusé de terminer le traitement. Figure montre les données sur le nombre de participants qui ont été évalués à chacun des points suivants après l’entrée dans l’étude.

Figure View largeDownloadNombre de participants à l’étude évalués pour la décolonisation de Staphylococcus aureus, par point de tempsFigure NumérotationTéléchargementNombre de participants à l’étude évalués pour la décolonisation de Staphylococcus aureus, par point de tempsOn jour de l’étude le jour après la fin du traitement,% de participants randomisés pour recevoir la mupirocine n’était plus colonisée par S aureus, comparé au% dans le groupe placebo P & lt; Figure Parmi les participants ayant subi une plaie, les jours de traitement n’ont pas été complets et n’ont pu être évalués. tous ceux qui avaient reçu la mupirocine n’étaient plus colonisés par S aureus, et ceux qui avaient reçu le placebo restaient colonisés

Figure View largeTélécharger la diapositive de résidents de soins de longue durée sans colonisation avec Staphylococcus aureus après avoir reçu des traitements de mupirocine régions sans ombre ou placebo régions ombragées pendant des jours Le nombre de patients restant dans l’étude à chaque point de temps est indiqué au-dessus de chaque barre. soins de longue durée résidents sans colonisation avec Staphylococcus aureus après avoir reçu la thérapie mupirocine régions sans ombre ou placebo régions ombragées pendant des jours Le nombre de patients restant dans l’étude à chaque point de temps est indiqué au-dessus de chaque barreAprès les jours après l’étude semaines après l’arrêt du traitement,% Parmi les résidents qui ont reçu mupirocin étaient libres de S aureus, par rapport à% de ceux qui avaient reçu le placebo P & lt; Trois résidents du groupe mupirocine et du groupe placebo sont devenus recolonisés avec S aureus. Au jour,% des participants à l’étude sont restés décolonisés et, le jour,% de ceux qui avaient reçu la mupirocine sont restés sans S aureus Parmi les résidents du placebo groupe, la décolonisation était rare, survenant en% -% au moment où les échantillons étaient obtenus. La colonisation par S aureus ne différait pas entre les groupes au bout de quelques jours, mais trop peu de résidents restaient dans l’étude pour tirer des conclusions sur cette période. durée de l’étude, le taux de risque de colonisation était plus élevé pour le groupe placebo% CI, -; P & lt; Cependant, les taux de décolonisation ne différaient pas statistiquement entre ceux avec SARM et ceux avec MSSA. P = Tous sont restés colonisés avec la souche récupérée lors de l’enrôlement Un des quatre résidents du groupe mupirocin – tous colonisés par SARM – n’ont pas répondu au tableau de la décolonisation. chaque résident avait une souche résistante à la mupirocine de bas et de haut niveau à l’inclusion qui persistait malgré la thérapie. Un autre a été colonisé avec une souche qui a développé une résistance élevée à la mupirocine pendant le traitement et la quatrième est restée colonisée avec une souche sensible à la mupirocine tout au long du traitement

DiapositiveMDs de mupirocine pour les isolats de Staphylococcus aureus récupérés chez les résidents des établissements de soins de longue durée qui n’ont pas répondu au traitement par mupirocineTable View largeTéléchargements de mUPirocine pour les isolats de Staphylococcus aureus récupérés chez les résidents des établissements de soins de longue durée qui n’ont pas répondu au traitement par mupirocine les participants à l’étude qui ont été recolonisés avec S aureus après la décolonisation initiale,% ont récidivé avec la même souche et ont acquis une nouvelle souche. Toutes les souches recolonisantes sont restées sensibles à la mupirocine. La formulation de PEG a été bien tolérée; l’incapacité à achever le traitement en raison d’effets indésirables est survenue chez le seul receveur du placebo, qui se plaignait de congestion nasale

Figure View largeTélécharger slide Étudiant participants n = qui ont été recolonisés avec Staphylococcus aureus à divers moments après la décolonisation initiale Les patients ont rechuté avec la même souche de pré-thérapie ou ont acquis une nouvelle souche de régions non ombrées, comme défini par PFGEFigure View largeTélécharger slideStudy participants n = qui étaient recolonisé avec Staphylococcus aureus à divers moments après la décolonisation initiale Les patients ont rechuté avec la même souche de préthérapie ou ont acquis une nouvelle souche de régions non ombrées, tel que défini par PFGEInfections Dix pour cent des résidents qui ont terminé le traitement ont été confirmés en laboratoire ou probables Infection à S aureus Trois% des résidents traités par mupirocine et% des patients sous placebo ont développé une infection. P = Dans le groupe placebo, les résidents ont développé une infection pendant le traitement et après l’arrêt du traitement. La cellulite est survenue chez les participants, la conjonctivite , un abcès perirectal et une infection des voies urinaires chez les résidents du groupe mupirocine qui ont développé une infection, tous avaient une cellulite qui s’est développée – jours après l’arrêt du traitement; tous avaient nettoyé le portage nasal staphylococcique et sont restés libres de S aureus dans les narines au moment de l’infection. Les résultats de culture pour les patients étaient positifs pour SARM, et la culture n’a pas été réalisée pour le troisième, bien que l’infection chez ce patient ait répondu à céphalexine

Discussion

une étude non contrôlée dans laquelle des antibiotiques oraux ont été administrés avec ou sans rifampicine, une colonisation persistante ou récurrente dans les jours suivant l’achèvement du traitement a été démontrée en% des résidents du LTCF , et une autre étude dans laquelle les antibiotiques oraux et la rifampine ont été administrés [Nous avons constaté que la décolonisation due à la mupirocine persistait plusieurs jours après la fin du traitement, et que, bien que la durée de la décolonisation était encore significativement différente de celle du placebo, l’efficacité de la décolonisation avait commencé à diminuer en jour après l’entrée dans l’étude Peu d’études ont évalué l’effet des régimes de décolonisation sur la persistance de la clairance pour & gt; jours après l’arrêt du traitement Une étude antérieure non contrôlée dans notre établissement a noté que% des résidents restaient décolonisés plusieurs jours après l’arrêt du traitement par la mupirocine , et une étude contrôlée par placebo sur la bacitracine intranasale et la rifampine orale a montré que% des patients étaient hémodialysés Pendant cette étude, la recolonisation en% des résidents impliquait la souche originale. En revanche, les travailleurs de la santé traités avec la mupirocine étaient aussi susceptibles de rechuter avec une nouvelle souche qu’avec leur souche de préthérapie Relapse of S aureus La récidive du transport de S aureus dans notre étude n’a pas été associée au développement de la résistance à la mupirocine. Une approche pour diminuer la recolonisation est un traitement intermittent à la mupirocine. des schémas hebdomadaires et bi-mensuels ont été utilisés pour maintenir la décolonisation nasale chez les patients dialyse , sans développement de la résistance à la mupirocine Cependant, l’utilisation d’un schéma d’entretien hebdomadaire de la mupirocine chez les résidents des LTCF colonisés par SARM était moins efficace et était associée à la résistance à la mupirocine Sur la base des résultats de cette étude, Une approche alternative pourrait être une thérapie pulsée avec des jours de mupirocine tous les mois pour prévenir les rechutes et diminuer la probabilité de résistance. Une approche similaire a été efficace chez les patients atteints de furonculose, la mupirocine a été administrée plusieurs jours par mois . hémodialyse Trois des résidents qui n’ont pas répondu au traitement ont été porteurs de S aureus résistant à la mupirocine à la fin de la période de traitement, seuls parmi ceux ayant développé une résistance. Tous les échecs de mupirocine dans cette étude sont survenus chez des résidents colonisés par SARM. , mais le taux d’échec n’était pas statistiquement différent de celui des résidents colonisés par la MSSA Les souches de SARM ne sont plus Il est probable que les facteurs du patient qui choisissent le SARM – et pas seulement la résistance à la mupirocine – jouent un rôle dans l’échec de la décolonisation. La pommade à la perirocine PEG a été largement utilisée pour la décolonisation du portage staphylococcique. [-, -] Différentes formulations ont été développées en raison des effets secondaires nasaux et de l’absorption du PEG chez les nouveau-nés et dans les plaies de grandes brûlures Dans notre étude, la formulation de PEG a été bien tolérée. En tant que groupe, la population VA LTCF est plus jeune, majoritairement masculine et plus indépendante sur le plan fonctionnel Nous n’avons trouvé aucune différence dans les taux de colonisation de S aureus entre les établissements, mais la proportion d’isolats de S aureus qui étaient résistants à la méthicilline était plus élevé chez les participants à l’étude VA LTCF, confirmant les rapports précédents Les taux de colonisation dans les installations communautaires étaient plus élevées que prévu Nous pourrions refléter des taux croissants de SARM dans la communauté ou augmenter les tendances vers le transfert des patients plus malades de l’hôpital aux ESLD Environ% des participants à l’étude n’ont pas terminé le cours de thérapie. Cela a entravé notre capacité à détecter les différences dans les taux d’infection. Le nombre de résidents dans chaque groupe de traitement était trop faible pour montrer une différence significative dans les taux d’infection, bien qu’une diminution des taux d’infection ait été observée dans le groupe mupirocine. La décolonisation de la mupirocine pourrait s’avérer plus efficace si les résidents les plus dépendants ou qui avaient des dispositifs en place, le diabète sucré ou une maladie occlusive vasculaire périphérique étaient traités. En conclusion, la mupirocine était efficace pour décoloniser S aureus dans les cas persistants. Bien que la recolonisation ait eu lieu, le développement de la résistance était rare Les essais multicentriques mettant l’accent sur les porteurs persistants du S aureus – qui sont les plus à risque – sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de la mupirocine chez les patients infectés par la mupirocine. réduire les infections dans les ESLD

Reconnaissance

Nous remercions SmithKline Beecham d’avoir fourni les bandes Etest et la poudre de mupirocine