Devrions-nous réévaluer les points de rupture antibiotiques

Les points de rupture utilisés pour interpréter les tests de sensibilité aux antimicrobiens doivent être soigneusement déterminés à l’aide de données microbiologiques, pharmacocinétiques, pharmacodynamiques et cliniques puis réévalués périodiquement en fonction des changements de résistance bactérienne, des méthodes de test de sensibilité ou des formulations antibiotiques. Aux États-Unis, le Comité national pour les normes de laboratoire clinique dispose d’un mécanisme permettant d’établir des points de rupture au départ et d’examiner et de publier des mises à jour sur une base annuelle. Il devrait y avoir un effort soutenu coordonner les méthodes de test de sensibilité et les déterminations de point de rupture dans diverses parties du monde

Il est facile d’affirmer que les points de rupture antibiotiques utilisés dans l’interprétation des tests de susceptibilité doivent parfois être réévalués; Toutes les directives pourraient bénéficier d’une réévaluation périodique Cependant, l’urgence du besoin de changer ces points de rupture n’est pas claire. De plus, étant donné qu’il existe de nombreux organismes de réglementation et organisations professionnelles dans le monde qui établissent des points de rupture, un seul ensemble de points d’inter- Le présent document passe en revue plusieurs questions liées à l’établissement de seuils de sensibilité aux antibiotiques et décrit le processus consensuel utilisé par le Comité national pour les normes de laboratoire clinique NCCLS pour établir les points de rupture, y compris la corrélation des données microbiologiques avec les données pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. si possible, avec des données d’études cliniques

Agences responsables multiples

Dans le monde entier, plusieurs agences gouvernementales et autres organisations professionnelles sont responsables de la création initiale de points de rupture de sensibilité aux antibiotiques pour leurs pays ou régions. Aux États-Unis, la Food and Drug Administration FDA a un contrôle gouvernemental dans ce domaine. Agents antimicrobiens nouvellement approuvés En Europe, le Comité des spécialités pharmaceutiques récemment créé a assumé une certaine responsabilité, de même que d’autres organismes gouvernementaux plus traditionnels dans les différents pays. En outre, les organisations non gouvernementales de consensus ou les sociétés professionnelles ont une certaine responsabilité pour ces recommandations. États-Unis, le NCCLS se réunit régulièrement pour examiner et approuver les points de rupture antibiotiques et pour publier des directives annuelles et des documents de consensus En Europe, un sous-comité de la Société européenne de microbiologie clinique et des maladies infectieuses, Com Comité sur les tests de sensibilité aux antibiotiques, pourrait publier des lignes directrices européennes à l’avenir Actuellement, quelques pays ont des groupes professionnels, par exemple la British Society for Antimicrobial Chemotherapy, au Royaume-Uni; la Société Française Médicale, en France; le Deutsches Institut für Normung, en Allemagne; Mensura, en Espagne; La FDA ne dispose pas d’un processus formel pour modifier les points de rupture Une fois les points de rupture initiaux établis pour l’étiquetage des produits d’un nouveau médicament, ils ne sont pas révisés ou modifiés ultérieurement. Cela peut entraîner: D’autre part, le NCCLS établit des points de rupture initiaux, puis les revoit périodiquement et peut publier annuellement des points de rupture modifiés ou mis à jour . Par exemple, comme on le voit dans le tableau, parmi les États-Unis et les pays européens, les seuils de sensibilité pour le céfotaxime et la ceftazidime vont de ≤ à ≤ μg / mL. Ces différences peuvent résulter de différents dosages. de médicaments dans divers pays ou de l’utilisation de différentes méthodes de laboratoire pour déterminer antibi susceptibilité otique En outre, certaines différences philosophiques peuvent exister entre les diverses organisations et sociétés responsables de la délivrance de ces points de rupture.

Comparaison des points de cassure MIC sensibles pour Enterobacteriaceae listés par les groupes de référence nationauxTable View largeTélécharger slideComparaison des points de cassure MIC sensibles pour Enterobacteriaceae comme indiqué par les groupes de référence nationauxLe Sous-comité sur les tests de sensibilité aux antimicrobiens du NCCLS utilise une combinaison de microbiologique, pharmacocinétique, pharmacodynamique et Les considérations microbiologiques exigent que les distributions d’isolats cliniques pertinents soient utilisées, ainsi que les souches bactériennes qui présentent des caractéristiques de résistance importantes, dont certaines peuvent avoir été identifiées par des méthodes moléculaires. Les considérations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques pertinentes taux de sérum ou de liquide céphalo-rachidien, surface sous la courbe de concentration sérique AUC, temps au-dessus de la CMI et autres considérations En outre, différents schémas posologiques suggérés pour différents types d’infection sont également co L’éradication bactériologique et les réponses cliniques pour les micro-organismes et les diamètres de zone sont étudiées. Dans certains cas, il est nécessaire d’établir des limites pour les antibiotiques plus anciens et de nouvelles données cliniques ne sont pas disponibles, par exemple pour les streptocoques du groupe viridans. données dans la littérature Les détails de ce processus se trouvent dans la directive NCCLS Développement des Critères de Test de Susceptibilité In Vitro et Paramètres de Contrôle Qualité

Problèmes avec les données de point d’arrêt actuelles

L’établissement de points de rupture est généralement facile lorsque la population de bactéries étudiée peut être divisée en groupes clairs. Les courbes bimodales sont évidemment faciles à corréler avec la susceptibilité et la résistance. Cependant, lorsque les distributions des CMI ou des diamètres de zone sont unimodales ou trimodales, En outre, lorsque les aspects moléculaires de la résistance sont considérés, une certaine résistance génotypique peut ne pas être exprimée phénotypiquement, comme avec le gène chromosomique normal de l’ampC chez Escherichia coli, par exemple les petits déplacements vers le haut dans les CMI peuvent ne pas se manifester cliniquement. et & gt; De plus, tous les mécanismes moléculaires responsables de la résistance aux antibiotiques ne sont pas connus et, s’ils l’étaient, il n’est pas clair que toutes les mutations seraient pertinentes pour le calcul des données de point de rupturePharmacocinétique De plus, la pharmacocinétique d’un médicament donné peut être relativement constante d’un patient à l’autre, mais les CMI de certains organismes infectants peuvent être très variées. Les paramètres pharmacodynamiques utilisés pour prédire les résultats, tels que le rapport entre la concentration sérique maximale et la MIC et le rapport AUC: MIC, varieront considérablement si la CMI au point de rupture est utilisée à la place de la CMI ou de la CMI. l’activité d’une fluoroquinolone particulière contre Streptococcus pneumoniae à une dose orale quotidienne unique Le pic: rat MIC io varie en fonction de la détermination de la CIM utilisée Une gamme similaire dans le rapport AUC: CIM peut être observée dans le même exemple de tableau hypothétique

Tableau View largeTélécharger une diapositive Paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de l’activité de la fluoroquinolone « A » -mg seule dose orale quotidienne contre Streptococcus pneumoniaeTable View largeTélécharger les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques pour l’activité de fluoroquinolone « A » -mg seule dose orale quotidienne contre Streptococcus pneumoniaeL’utilisation de clinique Cependant, les corrélations cliniques peuvent être problématiques, car la plupart des études n’incluent pas suffisamment de patients infectés par des organismes hautement résistants. une conception inadéquate de l’étude peut entraîner des erreurs de type ou bêta excessives dans l’interprétation de ces données Certaines infections peuvent être guéries spontanément, ce qui peut compliquer encore l’interprétation des données cliniques corrélatives. Le NCCLS utilise généralement les données d’éradication microbiologique plutôt que clinique. par exemple, le patient a été guéri ou le patient a amélioré ses données pour définir ses recommandations de point de rupture

Quand les points de rupture devraient-ils être réévalués

Ces déterminations peuvent également être problématiques si elles étaient établies lorsqu’une espèce particulière était sensible à un antibiotique donné. Ces points de rupture peuvent ne pas être applicables lorsque des souches bactériennes commencent à développer une résistance à cet antibiotique. La détermination de la sensibilité de la vancomycine contre les entérocoques ne s’appliquait pas aux entérocoques résistants à la vancomycine et a été modifiée lorsque l’existence de tels microorganismes a été reconnue. Évidemment, les déterminations de «sensibles» ou de «résistantes» par les méthodes MIC étaient toujours appropriées. tenter d’établir un point de rupture conservateur proche de celui de la population unimodale sensible, afin que les changements de susceptibilité puissent être détectés plus facilement. Les points critiques peuvent être réévalués de manière appropriée lorsque les infections causées par des organismes avec de nouveaux mécanismes de résistance augmentent en fréquence et lorsque ces souches bactériennes ne sont pas reli Les exemples de ce problème incluent les staphylocoques à coagulase négative contenant du mecA, qui pourraient ne pas être détectés de manière appropriée par le point de rupture du diamètre de la zone d’oxacilline utilisé dans les tests de diffusion du disque. Ceci a maintenant été corrigé. Dans ce cas, le NCCLS a développé des méthodes de criblage et de confirmation phénotypique pour Klebsiella et E. coli contenant des BLSE seulement après une évaluation de l’impact clinique de cette résistance. Les points de rupture traditionnels de la céphalosporine à spectre étendu restent inchangés, pour éviter l’utilisation inutile ou excessive de carbapénèmes dans tous les cas, par exemple pour les infections des voies urinaires dans lesquelles des microorganismes contenant des BLSE sont signalés. Les points critiques peuvent également être réévalués lorsque de nouvelles situations cliniques suggèrent un tel besoin. dans le traitement du pneumocoque moi ningite causée par des souches résistantes à la pénicilline et à la céphalosporine, l’établissement de nouveaux points de rupture pour le céfotaxime et la ceftriaxone était approprié Différents points de rupture sont utiles dans le traitement de la pneumonie pneumococcique avec des médicaments bêta-lactamines par voie orale et parentérale, permettant un traitement avec ces agents. En outre, si de nouveaux dosages ou formulations d’antibiotiques plus anciens deviennent disponibles ou s’il y a des changements dans l’utilisation clinique, un réexamen des points de rupture peut être nécessaire. Par exemple, les points de rupture diffèrent-ils pour une nouvelle préparation iv d’un antibiotique oral plus ancien? ou lorsque de nouvelles formulations ou des doses plus élevées d’agents oraux sont approuvées. Il convient également de rappeler que l’établissement de seuils est clairement lié à la méthode utilisée pour déterminer ces données, et aux nouveaux médias ou aux nouvelles méthodes telles que l’Etest AB Biodisk. L’incubation de CO, et d’autres, peuvent en effet avoir un impact sur les valeurs de point de rupture MIC

Résumé

Chaque fois que de nouveaux antibiotiques sont introduits ou lorsque des points critiques sont établis, il est essentiel que la détermination soit faite correctement la première fois. Chaque fois que le besoin se fait sentir de réévaluer les points de rupture établis, il est important d’évaluer et des données microbiologiques, pharmacocinétiques et, si possible, cliniques, recueillies de manière adéquate, pour assurer la plus grande utilité des informations obtenues. Un effort continu devrait être fait pour coordonner les méthodes de test de sensibilité et les déterminations de points de rupture dans diverses parties du monde.

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