Éclosion d’infections du site opératoire du sternum dues à Pseudomonas aeruginosa Tracé à une infirmière spécialisée en gynécologie avec onychomycose

De février à octobre,% des patients ayant subi une sternotomie médiane ont développé des infections à Pseudomonas aeruginosa. Sept patients présentaient une médiastinite, une infection profonde de la plaie sternale, une infection superficielle de la plaie sternale, une endocardite prothétique et une septicémie. L’électrophorèse sur gel en champ pulsé a confirmé les isolats qui étaient disponibles pour la dactylographie étaient la même souche. Des cultures d’échantillons de main identifiaient une infirmière à qui la même souche de P aeruginosa était isolée à plusieurs reprises; L’enquête a révélé que l’infirmière présentait une onycholyse sévère et une onychomycose de la vignette droite. Des cultures d’échantillons de la région sous-unguéale de cet ongle et de multiples produits cosmétiques chez l’infirmière ont donné la même souche que P aeruginosa. les infections du site opératoire dues à P aeruginosa ont été causées par la contamination de la plaie par la vignette de cette infirmière, malgré l’utilisation appropriée de gants chirurgicaux en latex

Infection du site opératoire L’ISC qui survient après une sternotomie médiane est une cause importante de morbidité et de mortalité. Elle entraîne fréquemment des séjours prolongés à l’hôpital et dans les unités de soins intensifs, une intervention chirurgicale et une antibiothérapie prolongée. % -% des patients ayant subi une sternotomie médiane ; médiastinite se produit dans% -% des patients et a un taux de mortalité allant jusqu’à% La plupart des ISO qui suivent la sternotomie médiane sont causées par des organismes Gram positif introduits peropératoire de la propre flore cutanée du patient Les bacilles Gram négatif sont une Dans une telle épidémie, la SSI sternale due à Serratia marcescens a été attribuée à une infirmière qui avait utilisé de la crème contaminée sur ses mains . Pseudomonas aeruginosa sont rares; ils représentent seulement% -% des infections dans plusieurs séries [,,,,,] Bien que des épidémies d’infections nosocomiales à P. aeruginosa aient été rapportées comme étant dues à la contamination de l’eau du robinet, aux solutions antiseptiques et à l’équipement contaminé. , cet organisme ne vit généralement pas entre les mains des agents de santé et il est rare que la transmission des mains des agents de santé ait été impliquée dans des foyers d’infection In, un taux accru d’ISOs sternes dues à P aeruginosa a été reconnu parmi les patients ayant subi une sternotomie médiane dans notre institution Un total de cas d’ISO de P aeruginosa a été identifié entre février et octobre. Ce rapport décrit l’enquête épidémiologique qui a suivi la source jusqu’à une infirmière chirurgicale dont la vignette était colonisée de manière chronique par P aeruginosa.

Méthodes

es; plusieurs infirmières en circulation qui ne frottent pas fréquemment pour la chirurgie; Perfusionnistes et personnel anesthésiste rotatif Toutes les procédures cardiothoraciques sont effectuées dans une salle d’opération désignée Définition et détermination des cas Tout patient ayant subi une sternotomie médiane de février à octobre et dont P aeruginosa a été isolé à partir des échantillons d’une plaie chirurgicale, sang, médiastin, Les patients ayant eu des infections à Pseudomonas à d’autres endroits, par exemple, étaient considérés comme des cas potentiels de SSI superficielle, d’ostéomyélite sternale profonde, de médiastinite, d’endocardite et de circulation sanguine selon les Centers for Disease Control and Prevention. pulmonaire et urinaire n’ont pas été inclus. Les cas ont été identifiés par l’examen du Service de contrôle des infections et des maladies infectieuses, consulter les dossiers médicaux, les données microbiologiques et la surveillance téléphonique quotidienne après la sortie. Les résultats ont été évalués selon les critères suivants ia: «guérison» a indiqué la résolution des signes et des symptômes de l’infection et aucune incapacité résiduelle au jour après la sternotomie, et «la morbidité chronique» a indiqué que le patient avait subi & gt; jours de traitement antimicrobien requis pour la résolution des signes et symptômes d’infection ou d’invalidité liée à l’infection résiduelle au cours des mois La mortalité attribuable a été évaluée plusieurs mois après la réalisation d’une étude de sternotomie.Case-control Pour déterminer les facteurs de risque de PSI. Deux patients témoins ont été sélectionnés au hasard pour chaque patient provenant de patients ayant subi une sternotomie médiane pendant la période d’éclosion mais n’ayant pas développé d’infection à P. aeruginosa. Les patients et les patients témoins ont été comparés en fonction de caractéristiques démographiques, de maladies concomitantes et d’antécédents chirurgicaux. et les facteurs de risque chirurgicaux, y compris le type et la durée de la chirurgie, le temps de pontage cardiopulmonaire, les antibiotiques prophylactiques utilisés, la classification des plaies, l’indice de risque NNIS et l’exposition au personnel clé de la salle d’opération. les patients avec En ce qui concerne les résultats, y compris la durée du séjour en unité de soins intensifs postopératoires et hospitaliers, la morbidité liée à l’infection et la mortalité liée aux infections, observation de la salle opératoire et examen des politiques et procédures. Les membres de l’équipe chirurgicale, les perfusionnistes, les anesthésiologistes et les membres du personnel de la salle d’opération ont été interrogés à plusieurs reprises par les membres de l’équipe d’étude afin de déterminer les changements dans les procédures qui auraient pu contribuer à l’éclosion de l’infection. Pour faciliter l’investigation environnementale dans la salle d’opération et prévenir l’exposition des patients jusqu’à ce qu’une source puisse être identifiée, la salle d’opération a été fermée par Infection Control en octobre. Études microbiologiques et moléculaires Vaste culture d’échantillons provenant de l’environnement de la salle d’opération, y compris les surfaces, Des prélèvements d’eau et d’air, des drains collecteurs, le circuit de dérivation cardiopulmonaire, la solution de solution saline et des instruments chirurgicaux ont été pratiqués occasionnellement pendant la période de l’éclosion. La culture initiale a été réalisée en mai et juin. qui avait subi une chirurgie cardiothoracique a été reconnu pour la première fois; Des cultures plus étendues ont été répétées en octobre après des observations de courte durée sur des échantillons de toutes les solutions multidoses utilisées en salle d’opération, notamment des antibiotiques, des antiseptiques et des savons de gommage, ainsi que des flacons de solution saline et d’eau stériles. , ont également été cultivés Le personnel de salle d’opération avait des spécimens prélevés à la main en culture à l’aide d’un écouvillon Dacron stérile humidifié et des échantillons de leurs ongles obtenus pour la culture selon une méthode décrite ailleurs Tous les isolats de P aeruginosa Les patients et provenant de cultures d’échantillons environnementaux et manuels ont été typés au moyen de techniques d’électrophorèse sur gel à champ pulsé. L’ADN génomique a été préparé en utilisant une méthode décrite ailleurs Les bouchons d’échantillons ont été digérés avec du gel d’agarose. dans un tampon Tris borate EDTA, et soumis à électrophorèse sur un appareil DRIII Bio-Rad Des isolats avec des différences de bande ont été placés dans moi groupe de souche; Nous avons utilisé des critères consensuels pour la délimitation des souches Analyse statistique Les données pour les patients et les patients témoins ont été comparées par le test χ ou le test exact de Fisher, pour les variables catégorielles, et le test t de Student pour les variables continues. & lt; Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de SPSS, version SPSS

Résultats

Description du foyer d’infection Seize des patients ayant subi une sternotomie médiane de février à octobre ont présenté des infections correspondant à la définition de l’infection à P. aeruginosa, ce qui donne un taux d’attaque par intervention. , avait une ISO superficielle, avait une endocardite prothétique précoce, et avait un syndrome septique, une méningite et une endophtalmie avec une source suspectée dans le médiastin. Les taux d’infections à P. aeruginosa non liées au site chirurgical n’ont pas changé pendant la période de l’éclosion.

Figure Vue grandDownload slideNombre de cas d’infections à Pseudomonas aeruginosa site chirurgical chez les patients qui ont subi une sternotomie médiane dans, par mois d’opération BSI, une infection sanguine; OU, salle d’opération; SSI, infection du site opératoireFigure View largeTableau de téléchargementNombre de cas d’infections au site opératoire de Pseudomonas aeruginosa chez des patients qui ont subi une sternotomie médiane dans, par mois d’opération BSI, une infection sanguine; OU, salle d’opération; SSI, infection du site opératoireUn premier groupe d’infections s’est produit entre février et juin. Tous les cas sont survenus après le transfert de la chirurgie cardiothoracique dans une salle d’opération nouvellement construite. L’enquête initiale sur l’épidémie en mai et juin n’a révélé aucune source. Les caractéristiques cliniques et les résultats des patients sont présentés dans le tableau Le taux de mortalité attribuable était de%, et le pourcentage de patients touchés a présenté une morbidité liée à l’infection chronique. Dans l’ensemble, le pourcentage de patients nécessitant une réadmission pour la prise en charge de l’infection, et le% nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire

Tableau View largeDownload slideClinical caractéristiques et les résultats des patients qui ont eu une infection Pseudomonas aeruginosa après avoir subi une sternotomie médianeTable Voir grandDownload slideClinical caractéristiques et les résultats des patients qui ont eu Pseudomonas aeruginosa infection après avoir subi une médiane sternotomyCase-contrôle étude Cas patients et les patients témoins ne diffèrent pas en ce qui concerne âge, comorbidité, type ou durée de la chirurgie, temps de pontage cardiopulmonaire, score de l’American Society of Anesthesiologists ou tableau de score de l’indice de risque NNIS La seule différence significative concerne le taux d’exposition à une infirmière en particulier, A tous les patients infectés et seulement pour% des patients témoins; % CI, -; P & lt; Les patients étaient plus longtemps hospitalisés et en unité de soins intensifs que les patients témoins vs jours et jours, respectivement, bien que ces différences ne soient pas statistiquement significatives Comme prévu, les patients étaient plus susceptibles que les patients témoins d’avoir besoin d’une seconde intervention% vs%, respectivement; P = et étaient plus susceptibles de mourir% vs%, respectivement; P = ou souffrir d’une morbidité chronique% vs%, respectivement; P & lt;

Table View largeDownload slideAssistance des comorbidités des patients et des caractéristiques opératoires comme facteurs de risque potentiel d’infection à Pseudomonas aeruginosa après sternotomie médianeTable View largeTélécharger slideAssistance des comorbidités des patients et des caractéristiques opératoires comme facteurs de risque potentiels d’infection à Pseudomonas aeruginosa après sternotomie médianeObservation de la salle opératoire et révision des politiques et procédures Observation Au cours des entrevues, le personnel de la salle d’opération a identifié plusieurs changements procéduraux qui, selon eux, auraient pu contribuer à l’éclosion de l’infection. Le plus important était le fait qu’une nouvelle intervention chirurgicale marque de gants chirurgicaux en latex sans poudre A a été introduit Bien que les infirmières aient signalé que ces gants étaient moins confortables, les nouveaux gants ne se cassaient pas plus fréquemment que les gants qu’ils avaient précédemment utilisés Il a été noté que, pendant plusieurs semaines avant l’ouverture de la nouvelle salle d’opération, le gant A avait été testé pendant les mois de juillet et août, période durant laquelle seul le cas d’infection à P. aeruginosa a été testé. gant A a été utilisé à nouveau à partir de septembre Études de typage microbiologique et moléculaire Des échantillons de surfaces environnementales et de l’alimentation en eau de la nouvelle salle d’opération ont été obtenus pour des cultures de surveillance avant l’utilisation initiale de la salle d’opération; les cultures n’ont pas donné P aeruginosa Pendant la période d’enquête initiale en mai et juin, les cultures de spécimens environnementaux ont échoué à identifier P aeruginosa à partir de toute surface ou instrument chirurgical ou dans l’eau ou toute source de fluide dans la salle d’opération Le seul composant du pontage cardiopulmonaire la machine qui a été échantillonnée était l’eau stagnante dans le bassin ouvert du dispositif de réchauffeur-refroidisseur, et cela n’a pas donné P aeruginosa; la machine n’a pas été démontée pour un prélèvement supplémentaire Les mains de tout le personnel de la salle d’opération ont été cultivées deux fois et n’ont pas réussi à produire P aeruginosa, bien que des échantillons de l’infirmière A aient donné Proteus mirabilis et Enterobacter cloacae après la fermeture de la salle d’opération. A cette occasion, une formation significative de biofilm a été découverte dans la tubulure du dispositif de réchauffeur-refroidisseur, et P aeruginosa a été cultivé à partir de cette tubulure, le dispositif de perfusion et le dispositif de perfusion de la machine de dérivation cardiopulmonaire. soupape de retenue principale, et l’eau dans le radiateur-refroidisseur, ainsi que de la couverture de refroidissement du patient qui a été connecté au dispositif de réchauffeur-refroidisseurCultures des échantillons de main et d’ongle obtenues auprès du personnel clé de la salle d’opération ont été effectuées aeruginosa a été isolé de l’échantillon obtenu de l’infirmière A dans les deux cas; P aeruginosa n’a pas été isolée des cultures de tout autre personnel de salle d’opération.Tous les isolats qui ont été récupérés chez les patients avaient un antibiogramme identique qui a montré une sensibilité à tous les agents antimicrobiens antipseudomonaux testés Tous les isolats de patients qui étaient disponibles pour le typage étaient la même au moyen d’électrophorèse sur gel à champ pulsé, les isolats P aeruginosa récupérés du dispositif de réchauffeur-refroidisseur et de la couverture de refroidissement du patient étaient identiques, mais différaient de la souche épidémique. Les isolats récupérés des échantillons de main obtenus de l’infirmière A étaient identiques aux isolats récupéré des patients

Figure View largeTéléchargement diapositive Electrophorèse en champ pulsé d’isolats représentatifs de Pseudomonas aeruginosa prélevés sur des patients, des échantillons environnementaux et le personnel de la salle d’opération Treize patients isolés de patients,,,, et sont représentés, les mains de l’infirmière A et les produits cosmétiques de l’infirmière A tous ont été trouvés pour abriter des types de souches identiques Les isolats du composant réchauffeur-refroidisseur de la machine de dérivation cardiopulmonaire étaient d’une souche A différente, culture en ongle de l’infirmière A; les cosmétiques, la vaseline, l’huile d’Olay et l’éponge de luffa synthétique; P, numéro de patient; TCM, élément de réchauffeur-refroidisseur de la machine de dérivation cardiopulmonaire; λ, lambda markerFigure View largeTélécharger diapositive Electrophorèse en champ pulsé d’isolats représentatifs de Pseudomonas aeruginosa prélevés sur des patients, des échantillons environnementaux et du personnel de la salle d’opération Treize patients isolent des patients,,,, et sont représentés, les mains de l’infirmière A et l’infirmière A On a trouvé que les produits cosmétiques à usage domestique contenaient des types de souches identiques. Les isolats provenant du composant de réchauffeur-refroidisseur de la machine de dérivation cardiopulmonaire étaient d’une souche A différente, culture de clou de l’infirmière A; les cosmétiques, la vaseline, l’huile d’Olay et l’éponge de luffa synthétique; P, numéro de patient; TCM, élément de réchauffeur-refroidisseur d’une machine de dérivation cardiopulmonaire; λ, marqueur lambdaInvestigation de l’infirmière Une infirmière A était liée épidémiologiquement à tous les patients; Sur la base de ces informations, elle a été réaffectée à des zones situées à l’extérieur de la salle d’opération, le mois d’octobre, soit au cours de la période où la salle d’opération cardiothoracique a été fermé, le chirurgien cardiothoracique présent a effectué une procédure de sternotomie qui ne nécessitait pas de pontage cardiopulmonaire dans une autre salle d’opération. Comme la culture de l’infirmière A n’avait pas encore été signalée, l’infirmière A a nettoyé et assisté l’opération. Suite à un interrogatoire supplémentaire et à l’examen, l’infirmière A portait un vernis à ongles de couleur chair pour couvrir une onycholyse sévère de la vignette droite, qui a été examinée à la suite d’une opération de médiastinite et de septicémie. elle croyait être présente depuis des années Cultures d’échantillons de zones spécifiques de sa main ont démontré que la région subunguale de cet ongle, mais pas le reste de la main, a persisté de nombreuses colonies de P aeruginosa cultures subungual de cet ongle a également produit Candida albicansInterventions La nature prolongée de cette poussée d’infection suggérait que la vignette de l’infirmière A avait été colonisée de façon persistante pour & gt; La culture d’échantillons de savon liquide, d’huile de bébé et d’une éponge en luffa synthétique qui était utilisée quotidiennement par l’infirmière A dans sa douche à la maison a donné P aeruginosa, tout comme un contenant de vaseline qu’elle a utilisé. souvent utilisé pour humidifier les lèvres au travail. Tous les isolats étaient identiques à la souche épidémique isolée chez les patients. Cultures d’échantillons d’alimentation en eau de l’infirmière A ne produisaient pas P aeruginosaItraconazole était prescrit pour l’onychomycose de l’infirmière A, et l’utilisation d’un Tous les produits contaminés ont été retirés de la maison Malgré ces manœuvres, la vignette est restée colonisée par P aeruginosa jusqu’en novembre, quand elle a été enlevée chirurgicalement. Les cultures de spécimens du lit d’ongle est devenu négatif en novembre et est resté négatif pendant des moisAprès la documentation du nettoyage approprié du cardiop la salle d’opération de chirurgie cardiothoracique a été rouverte en novembre Aucun autre cas de SSI dû à P aeruginosa n’a été identifié après le retrait de l’infirmière A de la salle d’opération Novembre et son retour au travail en décembre après une documentation répétée des résultats négatifs des cultures d’échantillons d’ongles

Discussion

Notre étude de cette éclosion d’infections graves à P. aeruginosa chez des patients ayant subi une sternotomie médiane a permis d’identifier la source de l’éclosion chez une infirmière chirurgicale dont la vignette était colonisée de façon chronique par P. aeruginosa. le composant de la machine de circulation extracorporelle et la couverture de refroidissement du patient dans la salle d’opération ont été retrouvés, le typage des souches moléculaires nous a permis d’exclure ces éléments comme source de la flambée. était notable pour l’onycholyse sévère et l’onychomycose de la vignette droite, et l’analyse des cultures a révélé que la zone sous-unguéale de cet ongle, mais pas le reste de ses mains, était fortement colonisée par P. aeruginosa Malgré l’introduction d’un nettoyant pour les mains à base d’alcool dans Outre le lavage de routine des mains, nous n’avons pas réussi à éliminer P aeruginosa de l’infirmière A clou jusqu’à ce que l’ongle a été enlevé chirurgicalement et la base de l’ongle débridée Les anomalies de la vignette de l’infirmière A ont probablement contribué à cette poussée d’infection en interférant avec l’efficacité des exfoliants chirurgicaux pour enlever P aeruginosa sous l’ongle. , et l’utilisation des ongles artificiels ont été impliqués dans d’autres foyers d’infection à P. aeruginosa Les ongles artificiels ont montré une augmentation du nombre de pathogènes malgré le lavage des mains La nature prolongée de cette épidémie suggérait une colonisation chronique de l’infirmière. Un clou de la souche de l’épidémie a provoqué une enquête sur une possible source de contamination extrinsèque. l’exposition répétée à ces produits a facilité la colonisation chronique du lit de l’ongleAltho Comme la miniature de l’infirmière A était clairement la source de cette épidémie d’infection, le mécanisme de transmission de l’organisme de l’infirmière A aux patients, malgré l’utilisation appropriée de gants chirurgicaux en latex, n’est pas connu. Les perforations dans les gants qui permettent le passage des organismes peuvent être les plus évidentes. La perforation des gants peut se produire jusqu’à% des interventions chirurgicales , et la fréquence des perforations augmente avec la complexité et la durée des interventions. intervention chirurgicale [,,,] Les infirmières en gommage chirurgical courent un risque élevé de perforation du gant , et l’infirmière A a peut-être été exposée à un risque encore plus élevé en raison des anomalies de son pouce droit Il est intriguant de noter correspond à l’introduction de gants chirurgicaux en latex sans poudre Les gants chirurgicaux en latex peuvent échouer en raison des propriétés physiques et chimiques inhérentes [,,] La nature poreuse de la nature Parce que l’hydratation du gant diminue la résistance à la traction et augmente la perméabilité aux virus et aux produits chimiques qui peuvent causer une défaillance des gants, les gants qui s’hydratent lentement sont considérés comme supérieurs à ceux qui s’hydratent rapidement. les interventions chirurgicales, qui duraient en moyenne, portaient fréquemment les mains de l’infirmière A dans une solution de boue saline stérile partiellement congelée qui est utilisée pour refroidir rapidement le cœur pendant un pontage cardio-pulmonaire. Nous supposons que le gant A pourrait s’hydrater plus rapidement que les gants de latex en poudre qui avaient été utilisés auparavant, et qui, par conséquent, ont permis le passage de P aeruginosa dans la solution saline qui était alors utilisée pour baigner le médiastin. En conclusion, cette épidémie a été causée par la transmission de P aeruginosa de manière chronique. vignette colonisée d’une infirmière chirurgicale, malgré les gommages chirurgicaux appropriés de l’infirmière et l’utilisation de l Gants chirurgicaux atex Bien que l’onycholyse et l’onychomycose de son ongle, ainsi que la contamination de ses produits cosmétiques à domicile, puissent expliquer la nature chronique de la colonisation par A aeruginosa, le mécanisme de transmission de l’organisme de l’infirmière A aux patients demeure inconnu. le moment de l’éclosion correspond à l’introduction d’une nouvelle marque de gants chirurgicaux en latex sans poudre dans notre établissement, ce qui soulève des inquiétudes quant au rôle possible des nouveaux gants Propriétés des gants qui pourraient avoir entraîné une augmentation de la aeruginosa sont maintenant sous enquête

Reconnaissance

Nous reconnaissons l’assistance technique inestimable du personnel de Terumo Cardiovascular Systems, les fabricants de l’équipement de pontage cardiopulmonaire, dans l’investigation de cette épidémie