Facteurs de risque de la pneumonie sous ventilation assistée: de l’épidémiologie à la prise en charge des patients

Les facteurs de risque de pneumonie ventilée par ventilation assistée, identifiés dans les études épidémiologiques, ont fourni une base pour des interventions testables dans des essais randomisés. Nous décrivons comment ces résultats ont influencé le traitement des patients. Les interventions uniques chez les patients intubés ont porté sur sécrétions oropharyngées, modulation de la colonisation dans l’oropharynx, l’estomac ou l’ensemble du tube digestif, utilisation de la prophylaxie antimicrobienne systémique ou des changements du circuit ventilatoire Plus récemment, plusieurs interventions simultanées ont été utilisées acheter ici. En général, des mesures de routine pour diminuer l’aspiration oropharyngée et les stratégies de prévention contenant des antibiotiques semblent être les plus efficaces, et ces dernières ont été associées à des taux de survie améliorés dans des essais récents. Ces avantages doivent être contrebalancés par la peur généralisée de l’émergence de la résistance aux antibiotiques. En cas de résistance élevée aux antibiotiques, les avantages du résultat pour les patients peuvent l’emporter sur cette peur de la résistance. Dans les milieux où la résistance aux antibiotiques est élevée, des approches combinées de stratégies non antibiotiques et de programmes éducatifs pourraient être plus bénéfiques.

Les pneumonies sous ventilation assistée La PAV est l’infection létale la plus fréquente chez les patients nécessitant un traitement dans les unités de soins intensifs. VAP est définie comme une pneumonie survenant après l’intubation et le début de la ventilation mécanique. Cette fenêtre temporelle est importante pour éviter toute infection. L’incubation au moment de l’admission peut être exclue Les incidences sont fortement influencées par les caractéristiques de la population étudiée et les critères et techniques appliqués au diagnostic. En comparaison avec les combinaisons de critères cliniques et radiographiques et les résultats de la culture semi-quantitative des aspirations endotrachéales, les mêmes critères avec l’addition des résultats des échantillons de culture quantitative obtenus par les techniques bronchoscopiques diminuent de% -% La plupart des estimations de l’incidence de PAV citent un taux de% -% Cependant, le dénominateur utilisé pour calculer les taux dans ces études composé de patients subissant une ventilation mécanique pendant ⩾ h, et ceux-ci les taux d’incidence peuvent donc être plus élevés que ceux observés chez les patients en soins intensifs médicaux et chirurgicaux . Si ces taux d’incidence élevés concernaient la vaste population de patients subissant une ventilation mécanique, la PAV serait l’une des infections nosocomiales les plus courantes. États-Unis Dans les études de prévalence ponctuelle, la PAV présente systématiquement la mortalité et la morbidité la plus élevées et prolonge en général la durée de l’hospitalisation en moyenne par jour . Le taux de mortalité brut de la PAV a été estimé à%, mais il est largement reconnu que tous les décès parmi les patients affectés ne sont pas le résultat direct de l’infection, mais plutôt que l’infection est un marqueur de la gravité de la maladie. La mortalité imputable à la PAV a été définie comme le pourcentage de décès En l’absence d’infection, certaines études de comparaison des cas ont estimé qu’entre un tiers et la moitié des décès liés à la PAV sont le En revanche, en utilisant une méthodologie similaire, d’autres n’ont pas identifié de mortalité attribuable à la PAV ou due à une bactériémie , avec une mortalité plus élevée dans les cas caractérisés par bactériémie ou dans lesquels l’agent étiologique est Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter. La PVA a également été associée à des coûts de soins de santé accrus, avec des coûts de soins de santé supplémentaires estimés à $, par épisode de PAV et des économies de coût estimées de $, pour chaque épisode de PAV évité . infections, les informations disponibles suggèrent que le nombre de ces infections augmente, ce qui entraîne des avertissements de la part des agences professionnelles et nationales pour recentrer les efforts sur leur prévention Dans cette revue, nous décrivons comment déterminer les facteurs de risque de les études épidémiologiques ont mené à des interventions testées dans des essais randomisés et comment les résultats de ces essais ont influencé la gestion des patients

Pathogénèse

Pour que les infections des voies respiratoires nosocomiales surviennent, l’équilibre délicat entre les défenses de l’hôte et la propension microbienne à envahir doit favoriser la capacité des pathogènes à établir une pneumonie. Le risque de ces infections est déterminé en partie par la durée de l’exposition. en partie par un certain nombre de facteurs de l’hôte et liés au traitement qui ont été identifiés dans le tableau de la littérature. Pour considérer les méthodes de prévention de ces infections, il est utile de séparer les facteurs liés à l’hôte et au traitement en groupes modifiables et non modifiables. doit atteindre les voies respiratoires inférieures Cela se produit généralement après l’aspiration de fluides oropharyngés contenant des agents pathogènes potentiels, et, par conséquent, la colonisation à ce site est presque une condition préalable au développement de PAV. En outre, les microorganismes peuvent être introduits directement par inhalation dans les voies respiratoires inférieures. résultat de la contamination du matériel médical, et ils peuvent atteindre le lu après la propagation hématogène, bien que ces voies d’infection soient probablement beaucoup moins fréquentes Les défenses de l’hôte peuvent être altérées en raison de multiples altérations liées à la maladie ou même d’une prédisposition génétique, bien que les facteurs génétiques restent à définir explicitement

Table View largeTélécharger les facteurs de risque pour la pneumonie associée au ventilateur VAPTable View largeTableau de lectureTarifs de risque pour la pneumonie associée au ventilateur VAP

Facteurs de risque

De nombreux facteurs de risque ont été identifiés. Ils peuvent être différenciés en facteurs de risque modifiables et non modifiables et en facteurs de risque liés au traitement et au patient Tableau Facteurs de risque non modifiables liés au patient: sexe masculin, maladie pulmonaire préexistante, coma, SIDA Les facteurs de risque non modifiables liés au traitement comprennent la nécessité de la neurochirurgie, la surveillance de la pression intracrânienne, la réintubation ou le transport en soins intensifs. Cependant, les études observationnelles ne permettent pas de distinguer la causalité de l’association non causale. Les facteurs de risque modifiables ont été soumis à des tests empiriques et seront discutés ici Pour obtenir une estimation approximative de l’ampleur de l’efficacité préventive, nous avons mis en commun des données provenant d’interventions spécifiques et calculé r réductions du risque élatif et% IC de la table de données regroupées

Table View largeTélécharger slideRelative risk Réductions RR des données regroupées de différentes stratégies d’intervention pour la pneumonie sous ventilation assistée VAPTable View largeDownload slideRelative risk Réductions RR des données regroupées de différentes stratégies d’intervention pour la pneumonie sous ventilation assistée VAP

Facteurs de risque liés aux patients et stratégies d’intervention

La réduction du taux de mortalité déclarée était la plus élevée de tous les essais individuels et dépassait même les prédictions les plus positives pour les populations mixtes dans les méta-analyses. En outre, les patients recevant SDD avaient une durée de séjour en USI plus courte, et moins Les patients ont été colonisés par des bactéries gram-négatives résistantes aux antibiotiques. Les patients n’étaient pas randomisés individuellement pour recevoir des SDD ou non, mais des patients identiques ont été randomisés dans un modèle ouvert et tous les patients admis ont reçu la norme de soins dans leur unité. , les patients ont été randomisés dans les services. Cependant, comme aucun recoupement n’a été effectué, il ne peut être complètement exclu que les différences structurelles entre les services aient pu influencer les soins aux patients. Par conséquent, ces résultats excitants doivent être confirmés. colonisation par des bactéries gram-négatives résistantes aux médicaments et des entérocoques résistants à la vancomycine au début de l’étude. Au moment de l’admission du patient étaient très faibles, et aucun des patients ont été colonisés avec Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Antibiotiques systémiques Le rôle des antibiotiques systémiques dans le développement de la PVA n’est pas clair. OR ajusté de% IC, – pour le développement de la PAV En outre, les antibiotiques prédisposent clairement les patients à la colonisation et à l’infection subséquentes par des agents pathogènes résistants aux antibiotiques . % CI, – pour VAP dans une autre étude Les effets préventifs des antibiotiques intraveineux ont été évalués dans un seul essai randomisé: l’administration de céfuroxime au moment de l’intubation a réduit l’incidence de la PVA chez les patients souffrant de traumatisme crânien fermé. l’efficacité des antibiotiques systémiques découle également des résultats des méta-analyses de SDD, qui ont suggéré que la composante intraveineuse de SDD est essentielle pour améliorer les résultats des patients Facteurs liés au circuit du ventilateur Bien que la majorité des épisodes VAP Dans certaines circonstances, la colonisation du circuit ventilatoire entraîne indubitablement une contamination plus faible des voies respiratoires et, éventuellement, une pneumonie. Un grand nombre d’études ont été menées pour déterminer l’ampleur du risque lié à un certain nombre de facteurs du circuit du ventilateur. stratégies de prise en charge Un grand nombre d’essais prospectifs randomisés ont montré L’utilisation d’humidificateurs passifs avec ou sans capacité de filtrage a démontré une diminution de la colonisation du circuit par les bactéries, mais il n’a pas été démontré qu’elle réduisait l’incidence de PAV, et En ce qui concerne le contrôle des infections, les humidificateurs passifs passifs ne présentent aucun avantage plus fréquemment que tous les autres. Interventions combinées Bien que l’approche optimale de la réduction de la PVA ne soit pas claire, des études récentes indiquent que les soignants soignent les patients. une ventilation mécanique peut réduire les taux de PAV En période de ressources limitées, il est important de concentrer les efforts des agents de santé sur la prévention de la PAV, notamment en raison de l’association entre personnel insuffisant en réanimation et infection nosocomiale [, – ] De plus, des données appuient le bénéfice des interventions de lutte contre les infections axées sur l’éducation ciblant la santé régionale. systèmes de soins Récemment, un programme éducatif avec de multiples interventions a été montré pour réduire l’occurrence de PVA dans un centre médical universitaire La pièce maîtresse de cette initiative éducative était un module d’auto-étude page, y compris des informations sur les sujets liés à la PAV: épidémiologie et portée du problème, facteurs de risque, étiologie, définition, méthodes de réduction des risques, procédures de collecte des échantillons d’expectoration aspirés et résultats cliniques et économiques influencés par la PAV Le module d’étude et les auto-examens Les facteurs de risque de PAV qui ont été spécifiquement abordés comprenaient ceux favorisant le positionnement en supination par aspiration et la surdistension gastrique et ceux associés à la colonisation bactérienne des voies aériennes supérieures et de l’estomac avant l’exposition aux antibiotiques et la utilisation de la prophylaxie de l’ulcère de stress Une section du module d’auto-étude décrivant les spécifications Les stratégies de réduction des risques décrites dans la politique de lutte contre les infections sont présentées dans le tableau Ce système éducatif intégré visant à réduire la PAV a ensuite été transféré aux hôpitaux communautaires et à un hôpital pédiatrique pour être mis en œuvre . de% -% a eu lieu dans les hôpitaux qui ont mis en œuvre ce programme éducatif dans le cadre de leur formation obligatoire pour les fournisseurs de soins aux patients

Vue de la table grandDownload slideSection du module d’autoformation pour la prévention de la pneumonie sous ventilation assistée VAPTable View largeDownload slideSection du module d’autoformation pour la prévention de la pneumonie sous ventilation assistée VAPBien que plusieurs interventions pour réduire la PAV soient disponibles, les études montrent qu’elles sont Cook et al ont comparé les USI canadiennes et françaises en ce qui concerne l’utilisation de stratégies pour contrôler les sécrétions et les soins des circuits respiratoires pour prévenir la PAV et réduire les coûts globaux des soins de santé. USI françaises% vs%; P =, mais les taux étaient faibles dans les deux pays Ces chercheurs ont également constaté que les recommandations publiées ne semblaient pas affecter de manière significative si les interventions de prévention étaient utilisées au sein des différentes unités de soins intensifs. de la PVA Les raisons les plus courantes de la non-adhésion étaient le désaccord avec l’interprétation des résultats des essais cliniques, le manque de ressources% et les coûts associés à la mise en œuvre d’interventions spécifiques%

Conclusions

La prophylaxie antimicrobienne semble être une stratégie efficace pour prévenir la PAV. Dans la plupart des études évaluant la prophylaxie antimicrobienne, la PAV a été diagnostiquée avec des techniques bronchoscopiques, minimisant ainsi le risque que les antibiotiques prophylactiques induisent des réactions faussement négatives. Résultats des cultures diagnostiques Malheureusement, la résistance aux antibiotiques est devenue si répandue dans de nombreuses USI que les avantages de l’utilisation prophylactique d’antibiotiques pour les patients pourraient être surmontés par la pression sélective accrue des agents pathogènes résistants aux antibiotiques. De plus, les effets à long terme de l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques sur le développement de la résistance ne sont pas clairs. D’autre part, l’amélioration de la survie des patients résultant de la prophylaxie antimicrobienne, comme le suggéraient des études récentes , nécessiterait une réévaluation de cet équilibre Si ces ailettes Les diagnostics sont confirmés dans d’autres contextes, leur application pourrait être conseillée, en particulier pour les patients à haut risque dans les milieux à faible résistance aux antibiotiques ou lorsque des pathogènes spécifiques résistants aux antibiotiques sont rencontrés. Il est donc imaginable que, dans un proche avenir, les niveaux de résistance aux antibiotiques détermineront les stratégies de prévention des infections à utiliser Dans les contextes où la résistance aux antibiotiques est élevée, une approche combinée de différentes stratégies non antibiotiques et de programmes d’éducation pour les agents de santé pourrait être la plus bénéfique