Fardeau de l’infection chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse à long terme

Contexte Cette étude examine le spectre des infections dans une population sélectionnée de patients nécessitant une dialyse à long terme, élargissant l’attention au-delà des infections associées au processus de dialyse. Les données d’infection ont été examinées à partir de dossiers de patients hospitalisés et de dialyse ambulatoires complets cialis générique. Le programme de dialyse hospitalière et ses satellites de dialyse sur une période de janvier à décembre Résultats La période d’étude comprenait les jours d’expérience de dialyse. Un total d’épisodes d’infections bactériennes ou fongiques ont été traités chez des patients. dialyse Les patients ont reçu des traitements antibiotiques pendant plusieurs jours, ce qui représentait cumulativement% du nombre total de jours de l’étude. Les infections associées aux dispositifs d’accès vasculaire hémodialyse comprenaient% des épisodes totaux Infections sous le genou% des épisodes d’infection, pneumonie% et d’autres infections de la peau et des tissus mous étaient également o types et sources d’infection importants, représentant plus de% du total des épisodes Quatre-vingt-deux pour cent des épisodes infectieux ont été acquis dans la communauté Parmi ceux-ci,% ont nécessité une hospitalisation Un autre épisode était nosocomial Le profil des bactéries isolées des patients Les infections acquises correspondent à celles des bactéries récupérées chez les patients atteints d’infections nosocomialesConclusion Les patients atteints d’insuffisance rénale terminale ont une charge d’infection énorme La majorité des infections ne sont pas liées à la dialyse Utilisation fréquente et prolongée d’antibiotiques et cohortes de patients en dialyse ont modifié la flore microbiologique de ces individus, avec des implications cliniques et épidémiologiques

Lorsque la dialyse à long terme est devenue un droit fédéral, le programme était envisagé comme une station avant la transplantation . Au cours des années suivantes, la taille et la composition démographique de la population dialysée ont considérablement changé pour devenir beaucoup plus âgées et beaucoup plus malades. En cours de dialyse à long terme, il y a peu d’espoir de recevoir un nouveau rein En, Medicare a dépensé plus de $ milliards sur le programme ESRD en phase terminale des maladies rénales Les ressources nécessaires pour ce soin ont dépassé toutes les prévisions. Les centres de dialyse ont peu de ressources pour traiter les problèmes chroniques des patients individuels Depuis l’introduction des premiers dispositifs d’accès vasculaire qui ont rendu l’hémodialyse chronique pratique, à savoir les hémodialyses VAD [HVAD], les infections associées au VAD a été un problème majeur Les programmes de contrôle des infections dans les unités de dialyse ont, avec beaucoup de succès, réduit au minimum complications infectieuses dues aux virus et aux bactéries acquises par contamination des fluides et de l’équipement de dialyse Les infections par les HVAD continuent d’être un problème; La plupart des infections sont causées par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline à Gram positif , et l’utilisation généralisée de la vancomycine a contribué à l’apparition dans cette population de souches résistantes à la vancomycine. aureus VRSA et entérocoques résistants à la vancomycine VRE Prévention de ces infections et de l’acquisition de bactéries gram-positives multirésistantes sont, naturellement, une priorité évidente et la priorité pour le contrôle de l’infection dans tous les programmes de dialyse Néphrologues et maladies infectieuses Les spécialistes familiers des patients dialysés à long terme reconnaissent que les infections liées à la dialyse ne constituent qu’une partie du problème Cet article attire l’attention sur les infections bactériennes restantes dans la population dialysée, l’exposition omniprésente aux antibiotiques et la flore bactérienne qui colonise et infecte ces les patients

Matériaux et méthodes

Analyse documentaire Le personnel ayant de l’expérience avec la dialyse a examiné les dossiers des patients hospitalisés et des patients externes pour tous les patients de l’étude. Un des enquêteurs du CN a effectué un deuxième examen. Les données ont été saisies dans un registre de pharmacovigilance. base de données relationnelle th Dimension et ont été analysées à l’aide d’un progiciel statistique SPSS Le test was a été utilisé pour comparer la proportion d’isolats bactériens Gram positif et Gram négatif récupérés lors d’épisodes d’infection acquise en communauté avec la proportion récupérée lors d’infections nosocomiales. Le test z de Fisher a été utilisé pour tester les différences entre la population étudiée à la SFRIP et les données de l’USRDS et rapporte que le taux d’infection était défini pour chaque patient comme le nombre d’infections par jour de la vie durant la période d’étude Le test t de Student a été utilisé pour comparer les taux d’infection chez les patients dont la principale cause d’IRT était le diabète sucré avec les taux d’infection pour les patients atteints d’IRT pour d’autres causes. était responsable de l’analyse statistiqueDéfinition de l’infection Un épisode d’infection a été défini comme l’utilisation d’un traitement antibiotique pendant ⩾ jours dans le contexte des critères de signes et symptômes, comme indiqué dans les directives pour la définition des infections nosocomiales. La demi-vie de certains antibiotiques est prolongée chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère Certains protocoles ne nécessitent l’administration d’antibiotiques qu’à la fin de chaque séance d’hémodialyse Un traitement est acceptable si au moins des doses d’antibiotiques sont séparées par une journée de non hémodialyse , ont été administrés Un traitement avec une dose de vancomycine a été inclus comme un épisode d’infection si la clinique de soutien Des signes ou des données microbiologiques étaient présents au troisième jour de traitement, car la dose de vancomycine peut maintenir une concentration sérique adéquate pendant au moins des jours chez les patients dialysés avec des dialyseurs à bas flux. La fièvre en hémodialyse est fréquente et peut provenir d’une variété de Les néphrologues peuvent prescrire des hémocultures et une dose empirique d’antibiotiques lorsqu’ils sont notifiés au sujet de la fièvre. Il n’y a habituellement pas de poursuite du traitement lors de la prochaine séance de dialyse, à moins qu’il n’y ait des preuves supplémentaires d’infection. reçu une seule dose d’antibiotiques ou de cours de traitement pour une durée & gt; jours sans preuve microbiologique ou clinique d’infection au moment de la dialyse suivante ont été exclus de l’analyse L’infection à un site précédent a été comptée comme un nouvel épisode si aucun antibiotique n’a été administré pendant un minimum de jours avant le cours actuel du traitement. Toutes les autres infections cutanées et des tissus mous ont été groupées de la même façon. Le syndrome de Sepsis a été diagnostiqué si un patient avait de la fièvre, une tachycardie et une leucocytose sans signes localisés d’infection. antibiotiques pendant au moins jours Le diagnostic de septicémie a nécessité une bactériémie en présence de fièvre, aucun signe local d’infection suggérant la source de la bactériémie et aucune rechute de bactériémie pendant les jours suivant la fin de l’antibiothérapie. Les patients ayant reçu un traitement prophylactique de antibiotiques, le traitement de la tuberculose et de la lèpre, et le traitement des infections virales inclus dans l’analyse L’infection menant à la mort nécessitait non seulement le diagnostic clinique d’infection mentionné ci-dessus, mais aussi la documentation du médecin traitant ou du consultant en maladies infectieuses selon laquelle l’infection était responsable de la mort du patient infection nosocomiale et infection nosocomiale aux critères standard Les infections chez les patients admis directement dans un établissement de soins infirmiers ou de soins de longue durée qualifiés étaient également considérées comme nosocomiales. Si les signes et symptômes d’infection et le premier traitement se produisaient en ambulatoire ou en h après hospitalisation, l’infection a été considérée comme une infection acquise dans la communauté.Analyse microbiologique Des isolats bactériens ont été inclus si les cultures ont été effectuées dans les jours suivant le début du traitement antibiotique et si les spécimens de culture ont été prélevés sur des sites compatibles avec le diagnostic clinique. Les fluides corporels stériles ont été inclus, à l’exception des staphylocoques à coagulase négative, qui nécessitaient un isolement de & gt; hémocultures Les spécimens prélevés dans les cathéters centraux, y compris ceux donnant accès à l’hémodialyse, ont été cultivés selon la technique de la plaque en rouleau et ont été inclus dans l’analyse si & gt; les colonies étaient présentes

Résultats

Caractéristiques des patients Les dossiers médicaux archivés des patients nécessitant une dialyse à long terme entre janvier et décembre ont été revus. Il y avait des jours de dialyse rapportés pour ces patients. L’âge moyen au début de la dialyse était de plusieurs années et la durée moyenne ± jours Le diabète sucré était la cause la plus fréquente d’IRT% des patients et% de patients étaient d’origine asiatique ou des îles du Pacifique Autres que ces différences, les profils démographiques et cliniques des patients dans la population étudiée étaient similaires à ceux des patients Medicare subissant dialyse, tel que rapporté par l’USRDS Les résultats de profil similaires inclus le pourcentage de patients qui étaient en vie après l’année de dialyse, le taux d’infection HVAD, le taux de décès dû à l’infection et / ou le taux d’hospitalisation

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des patients de l’étude atteints d’insuffisance rénale terminale ESRD de l’Institut rénal St Francis du Pacifique SFRIP; Honolulu, HI et l’enquête américaine sur les données rénales USRDSTable View largeDownload slideCaractéristiques des patients de l’étude atteints d’insuffisance rénale terminale ESRD de l’Institut rénal St Francis du Pacifique SFRIP; Honolulu, HI et les États-Unis Enquête sur les données rénales USRDSClinical infection Un total d’épisodes d’infection ont été identifiés, avec un taux d’épisodes par jours de dialyse Les infections acquises dans la communauté représentaient des épisodes%; Les infections liées à la dialyse étaient responsables de% des épisodes, y compris les infections à HVAD et les infections liées à la dialyse péritonéale Trois autres types d’infections ont causé% des épisodes totaux: BKIs Le taux d’infection chez les patients atteints d’IRT due au diabète sucré était plus élevé que pour le reste de la cohorte de l’étude par rapport aux épisodes par dialyse Jours Presque toute la différence dans le taux d’infection% entre les populations de l’étude était due aux BKI et aux ITSS Indépendamment de la cause de l’IRT, la dernière année de vie était particulièrement lourde:% du nombre total d’épisodes durant cette période

Figure Vue largeDownload slideNombre et types d’infections nosocomiales et communautaires acquises chez des patients atteints d’insuffisance rénale terminale BKI, infection au-dessous du genou; DIARRHÉE, infection bactérienne entérique; ORL, oreilles / nez / gorge; G / U, appareil génital / appareil urinaire; HVAD, dispositif d’accès vasculaire d’hémodialyse; MISC, divers; NHVAD, dispositif d’accès vasculaire sans hémodialyse; PD, infection liée à la dialyse péritonéale; POSTOP WOUND, plaie postopératoire; SSTI, infection de la peau / des tissus mousFigure View largeDownload slideNombre et types d’infections nosocomiales et communautaires acquises chez des patients atteints d’insuffisance rénale terminale BKI, infection sous le genou; DIARRHÉE, infection bactérienne entérique; ORL, oreilles / nez / gorge; G / U, appareil génital / appareil urinaire; HVAD, dispositif d’accès vasculaire d’hémodialyse; MISC, divers; NHVAD, dispositif d’accès vasculaire sans hémodialyse; PD, infection liée à la dialyse péritonéale; POSTOP WOUND, plaie postopératoire; SSTI, infection cutanée / des tissus mousAntibiotiques Les patients ont reçu au moins un antibiotique pour le traitement de l’infection jours, un total cumulé de% des jours d’étude. Des antibiotiques avec des caractéristiques pharmacocinétiques favorables chez les patients insuffisants rénaux ont été utilisés en dialyse hospitalière et ambulatoire. paramètres

Tableau View largeTélécharger Diapositive Statut de vaccination antigrippale des personnes interrogées déclarant avoir un facteur de risque de complications de l’infection grippale pour lesquelles les Centres de contrôle et de prévention des maladies recommandent la vaccination de routineTable View largeTableau de vaccinationAttestation de vaccination antigrippale des personnes déclarant avoir un facteur de risque de complications infection pour laquelle les Centers for Disease Control et Prevention recommandent la vaccination de routineLa majorité des répondants vaccinés ont été vaccinés en octobre et novembre.% Les personnes vaccinées en novembre ou avant ont eu beaucoup moins de difficultés à se vacciner que celles vaccinées plus tard dans la saison. P = Sur les répondants vaccinés,% ont été vaccinés dans un cabinet de médecin ou une clinique médicale,% sur le lieu de travail,% dans un département de santé et% en pharmacie Seul% des répondants vaccinés ont reçu un vaccin vivant atténué contre la grippe intranasale. des personnes vaccinées ont dit qu’on leur avait offert la vaccination en voyant un fournisseur de soins médicaux pour une autre raison; % d’entre eux ont fait une visite séparée au fournisseur spécifiquement pour la vaccination. Neuf cent dix-sept% ont déclaré qu’ils avaient demandé la vaccination au fournisseur. Parmi les répondants finalement vaccinés,% ont déclaré avoir rencontré des difficultés à obtenir le vaccin; On a dit au début que le vaccin n’était pas disponible, et on a dit à% de revenir plus tard pour la vaccination. Les primo-vaccinés n’étaient pas plus susceptibles de rencontrer des problèmes que les récidivistes, et les enfants ne rencontraient pas plus de problèmes que les adultes. dans -, il y avait des% qui ont déclaré qu’ils voulaient être vaccinés Cinq cent vingt-quatre pour cent d’entre eux ont dit qu’un fournisseur de soins leur avait offert une vaccination Cent cinquante et un pour cent ont déclaré avoir demandé un fournisseur, dont% Les deux tiers de tous les répondants ont déclaré qu’ils voulaient être vaccinés contre la grippe l’année suivante, y compris le% des personnes qui n’avaient pas été vaccinées pendant la saison des flambées. un fournisseur était plus susceptible d’avoir été vacciné que ceux qui ne lui avaient pas été offerts% vs%; Après ajustement pour les autres variables, nous avons constaté que la probabilité d’avoir été vacciné était plus grande chez les Blancs que chez les répondants des autres races, plus élevée chez les personnes vivant en milieu urbain ou suburbain. résidents que parmi les résidents ruraux, plus élevé chez les personnes âgées de ⩾ ans que chez les personnes âgées & ans et plus chez les personnes présentant des facteurs de risque pour lesquels les CDC recommandent la vaccination que chez les personnes sans ces facteurs de risque Tableau Parmi les personnes âgées de ⩾ ans, celles dont le revenu familial annuel était> $, étaient plus susceptibles d’être vaccinés ,; P = que ceux qui ont des revenus plus élevés, alors que le contraire était vrai chez les personnes âgées de moins de 18 ans. aOR,; P & lt;

Tableau View largeTélécharger le diapositiveInfluenza vaccination des personnes interrogées, selon les caractéristiques démographiques et autresTable View largeTélécharger diapositiveInfluenza vaccination des répondants, en fonction de caractéristiques démographiques et autresLes raisons les plus courantes non déclarés répondants non vaccinés pour ne pas recevoir la vaccination inclus la croyance que c’était inutile, la conviction que Après avoir pris en compte d’autres variables, les répondants non vaccinés qui présentaient un état médical à risque élevé pour lequel les CDC recommandaient la vaccination étaient moins susceptibles de croire que la vaccination était inutile. P = ou n’y avoir jamais pensé aOR,; P =, et plus susceptibles de citer la croyance que cela causerait la maladie aOR; P & lt; ou barrières de coûts aOR,; P =, par rapport aux répondants qui n’avaient pas de telles conditions médicales Les personnes non vaccinées avec une condition pour laquelle le CDC recommande la vaccination étaient plus susceptibles que les personnes pour lesquelles la vaccination n’est pas systématiquement encouragée de citer la croyance que la vaccination causerait la maladie. P = mais étaient significativement moins susceptibles de citer qu’ils n’avaient jamais pensé à la vaccination aOR; P

Tableau View largeTélécharger diapositive Raisons principales invoquées par les répondants pour ne pas avoir été vaccinés contre la grippe durant la saison des éclosionsTable View largeTableau de lectureToutes raisons invoquées par les répondants pour ne pas avoir été vaccinés contre la grippe durant la saison des éclosions

Discussion

perceptions erronées substantielles sur les risques de la vaccination, que les efforts éducatifs généralisés n’ont pas réussi à surmonter Paradoxalement, ces idées fausses sont plus fréquentes chez les personnes qui ont le plus besoin de vaccinationSimilarly, la croyance que la vaccination n’était pas nécessaire citée par un tiers des personnes non vaccinées Les raisons de l’absence de vaccination sont souvent invoquées, ce qui laisse supposer que les messages éducatifs importants n’atteignent pas les populations à risque, malgré les efforts de l’établissement médical. En revanche, on s’est récemment penché sur les «inadéquations potentielles». «Entre le vaccin administré et les souches grippales en circulation , l’inefficacité perçue a été citée comme préoccupation par relativement peu de répondants, sans différences entre les différents groupes à risque. Des examens approfondis des stratégies de mise en œuvre des recommandations vaccinales soulignent la nécessité d’une évaluation continue du multifacet Ces données suggèrent qu’une attention particulière doit être accordée au ciblage de populations spécifiques, et qu’une approche «un message unique» ne sera pas suffisante. Les caractéristiques du système de soins de santé ont également un impact considérable sur les taux de vaccination contre la grippe Plus de la moitié des personnes non vaccinées Ces données suggèrent que les pénuries de vaccins ont empêché au moins certaines personnes motivées de les recevoir. Des études de pénuries antérieures de vaccins ont suggéré que les taux globaux de vaccination n’étaient pas défavorables. Ces observations doivent être interprétées dans le contexte de la quantité inhabituelle d’attention médiatique générée par les pénuries perçues de vaccins, aggravées par les rapports d’une épidémie précoce et sévère. L’adage selon lequel «le meilleur moyen de stimuler la demande est de dire à quelqu’un ne peut avoir quelque chose « semble avoir été confirmé, avec un En réponse à des problèmes récents, le CDC, à partir de cette année, se contracte pour acheter plusieurs millions de doses de vaccin et développe un stock national de vaccins contre la grippe . Bien que les fabricants prévoient la production de vaccins contre la grippe. Le défi pour l’établissement médical sera de faire en sorte que les fournitures disponibles soient administrées. Dans le passé, des% -% du vaccin produit est resté inutilisé . Les efforts déployés par les programmes de vaccination antigrippale pour surmonter les obstacles financiers qui entravent l’accès à de nombreux autres aspects des soins médicaux semblent avoir été couronnés de succès. Les facteurs liés au fournisseur, en particulier la recommandation du médecin traitant de vacciner [,, -] Preuves, y compris le fait que% des travailleurs de la santé dans Notre enquête n’a pas été vaccinée, ce qui suggère qu’il y a amplement place à l’amélioration de l’éducation et des pratiques parmi les prestataires qui pourraient augmenter les taux de vaccination Cette étude présentait un certain nombre de limites. toutefois, cette approche a été démontrée comme fiable et couramment utilisée Notre enquête s’est limitée aux personnes accessibles par téléphone fixe, ce qui pourrait avoir exclu un certain segment de la population. Les personnes qui utilisent exclusivement les téléphones cellulaires, par exemple, Les points forts de cette étude comprennent la population nombreuse et variée échantillonnée Bien que l’étude se soit limitée à un seul état, les réponses se comparent favorablement à celles des études précédentes, et il est probable que ces observations sont généralisables Le vaccin intranasal a été utilisé par un si petit nombre de répondants que nous n’avons pas pu évaluer l’impact de la disponibilité de ce nouveau produit sur les attitudes et croyances sur la vaccination. Introduction d’un vaccin vivant, avec ses effets secondaires occasionnels de mal de gorge et nasal la congestion peut compliquer les efforts visant à rassurer le public sur le fait que la vaccination antigrippale ne peut pas causer d’infection L’étude démontre que les populations à haut risque aux États-Unis restent sous-immunisées contre la grippe et que certains groupes présentent des disparités importantes dans les taux de vaccination. Bien que l’établissement de santé publique soit très préoccupé par la perception de l’efficacité vaccinale En revanche, d’importantes perceptions erronées sur les effets indésirables, que beaucoup espéraient voir éliminées, persistent. L’idée que l’on puisse «attraper la grippe du vaccin antigrippal» reste commune L’absence de besoin perçu de vaccination subsiste également banal, même parmi les personnes à haut risque Des études comme celle-ci sont nécessaires pour identifier les problèmes qui préoccupent réellement les candidats à la vaccination

Remerciements

Nous remercions Celia Larson, PhD, pour son aide à l’administration de l’enquête Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit