Hyperprolactinémie causée par les antipsychotiques

Depuis plus d’un quart de siècle, les antipsychotiques traditionnels, prescrits à doses thérapeutiques, Contrairement aux effets secondaires extrapyramidaux de ces médicaments, l’hyperprolactinémie a suscité peu d’intérêt clinique et scientifique. Ceci en dépit du fait qu’il est commun, provoque des symptômes endocriniens pénibles, et a des complications potentielles à long terme. L’utilisation répandue de médicaments antipsychotiques dans une variété de conditions psychiatriques, y compris la schizophrénie, le trouble bipolaire, la dépression psychotique, et les troubles anxieux et l’introduction récente de prolactine épargnant les antipsychotiques atypiques rendent opportun d’examiner ce syndrome.Les médicaments antipsychotiques sont On pense qu’ils exercent leur effet thérapeutique par une action antidopaminergique dans le système mésolimbique, alors que leur effet d’élévation de la prolactine est médié par le blocage des récepteurs dopaminergiques D2 sur les lactotrophes hypophysaires. Une étude prospective précoce mais non contrôlée a montré que plusieurs semaines de traitement avec des antipsychotiques augmentaient plusieurs fois les concentrations moyennes de prolactine par rapport aux valeurs préthérapeutiques 2, et ce résultat a été confirmé par des études prospectives plus récentes avec et sans groupe témoin. Bien qu’une relation dose-réponse entre les concentrations de prolactine et les doses quotidiennes d’antipsychotiques conventionnels soit probable, des augmentations majeures de la prolactine peuvent survenir avec de faibles doses.2,3 Pendant le traitement à long terme, les taux de prolactine restent supérieurs à la normale dans la plupart des cas. Les concentrations sériques reviennent à la normale dans les trois semaines suivant l’arrêt du traitement par voie orale mais peuvent rester élevées six mois après l’arrêt des dépôts intramusculaires. Certains des nouveaux antipsychotiques atypiques, tels que la clozapine, la quétiapine et l’olanzapine, n’ont aucun effet ou seulement la prolactine sérique, mais d’autres peuvent provoquer une élévation prolongée de la prolactine à travers leur gamme de doses. Cela reflète probablement des différences d’affinité pour les récepteurs hypophysaires D2 et, éventuellement, de sélectivité régionale. Les symptômes de l’hyperprolactinémie résultent des effets directs de la prolactine sur les tissus cibles ou des effets indirects de la réduction des concentrations gonadiques secondaires à la prolactine. Des données préliminaires suggèrent que certaines femmes atteintes de schizophrénie ont un état hypo-œstrogénique préexistant et peuvent donc être particulièrement sensibles aux effets de la prolactine. Chez les femmes recevant des antipsychotiques traditionnels, les symptômes les plus fréquents sont la galactorrhée et l’aménorrhée ou l’oligoménorrhée, pour lesquelles les taux de prévalence sont de 50 % ou plus ont été rapportés dans des études transversales.Cependant, un récent sondage a révélé que les cliniciens sous-estiment leur prévalence6. Parmi les raisons de cette négligence figurent l’absence de symptômes visibles à l’extérieur, la réticence des cliniciens et des patients à discuter de plaintes potentiellement embarrassantes et le manque de sensibilisation des cliniciens. Les autres symptômes de l’hyperprolactinémie chez les femmes comprennent la sécheresse vaginale et l’atrophie, l’infertilité, l’hirsutisme et l’acné.Hyperprolactinémie induite par les médicaments antipsychotiques peuvent présenter des changements mammaires chez les hommes, mais ces symptômes sont relativement rares. La prévalence du dysfonctionnement sexuel chez les hommes et les femmes traités par des antipsychotiques est élevée7, mais la contribution de l’hyperprolactinémie et de l’hypogonadisme secondaire doit être déterminée. D’autres facteurs, y compris les aspects psychosociaux de la maladie psychiatrique et les effets des médicaments centraux et périphériques, peuvent être plus importants dans l’étiologie du dysfonctionnement sexuel. Les conséquences à long terme de la déficience hormonale gonadique secondaire à l’augmentation de la prolactine sont préoccupantes. Par exemple, les résultats dans la population générale soulèvent la question de savoir si les patients psychiatriques ayant une carence en œstrogène préménopausique prolongée ne peuvent pas bénéficier des effets protecteurs des œstrogènes sur la fonction cognitive et cardiovasculaire. La carence en œstrogènes avant et après la ménopause est également un facteur de risque établi pour l’ostéoporose. Chez les hommes et les femmes, il a été démontré que la perte de densité osseuse est causée par le dysfonctionnement gonadique plutôt que par l’excès de prolactine et qu’il faut inverser complètement ou partiellement Ces résultats sont particulièrement pertinents pour les patients schizophrènes, étant donné qu’ils commencent souvent un traitement antipsychotique à la fin de l’adolescence et au début de la vingtaine, avant d’atteindre l’âge de pointe de la masse osseuse, et peuvent continuer le traitement pendant des années, voire indéfiniment glaucome. Deux petites études de patients psychiatriques traités avec des antipsychotiques avec ou sans antidépresseurs ont rapporté des réductions des densités minérales osseuses aux sites vulnérables aux fractures.10,11 Facteurs de risque autres que l’hypogonadisme pour l’ostéoporose et surtout, la consommation excessive d’alcool et le tabagisme — sont cependant également fréquents chez ces patients. Un essai adéquat est nécessaire pour évaluer la contribution relative de ces variables à la densité osseuse et comparer les patients traités avec des antipsychotiques produisant de la prolactine et de la prolactine.Comme les symptômes d’hyperprolactinémie ne disparaissent souvent pas après la réduction de la dose de médicaments antipsychotiques, d’autres stratégies de gestion sont recommandées. habituellement nécessaire si les symptômes doivent être traités. Les agonistes de la dopamine ont été utilisés pour inverser l’hyperprolactinémie, mais peuvent exacerber les symptômes psychotiques12. L’hormonothérapie de remplacement peut prévenir les effets de la carence en œstrogènes, mais ses risques incluent la thromboembolie. Ces deux approches sont maintenant moins attrayantes, étant donné la disponibilité d’antipsychotiques atypiques à la prolactine. Les mérites relatifs des antipsychotiques traditionnels et atypiques ont été beaucoup discutés récemment. L’hyperprolactinémie et ses symptômes sont cependant souvent absents du débat. Une faiblesse considérable de la littérature est le manque de données provenant d’études prospectives contrôlées sur le développement des symptômes endocriniens et sur leurs conséquences possibles à long terme; une autre faiblesse est la concentration des études sur les femmes. Malgré ces lacunes, les données actuelles sont suffisantes pour influencer la pratique clinique. Les cliniciens doivent gérer le traitement antipsychotique pour chaque patient, en pesant soigneusement non seulement la durée probable du traitement, l’efficacité, le type de formulation et les coûts, mais aussi l’ensemble des effets secondaires, la détresse qu’ils provoquent et les préférences du patient. Lorsque les antipsychotiques sont prescrits pour augmenter la prolactine, les patients doivent être informés des symptômes endocriniens. La présence de symptômes endocriniens doit être évaluée avant le traitement et surveillée régulièrement par la suite.