La thérapie antirétrovirale directement administrée dans les centres de traitement à la méthadone est associée à de meilleurs résultats de traitement contre le VIH, comparativement aux résultats des groupes de comparaison concurrents

Contexte La thérapie antirétrovirale administrée directement dans les dispensaires de méthadone a le potentiel d’améliorer les résultats du traitement pour les utilisateurs de drogues injectables infectés par le VIH IDUsMethods DAART a été fourni dans les centres urbains de méthadone Quatre-vingt-deux participants qui ont initié ou réinitié un traitement antirétroviral hautement actif. Les résultats du traitement dans le groupe DAART ont été comparés aux résultats dans des groupes de patients comparant les patients, qui ont été tirés de la cohorte VIH de Johns Hopkins. -administered les groupes de patients de comparaison simultanés étaient les suivants: les patients ayant des antécédents d’UDI qui recevaient de la méthadone au moment où HAART a été utilisé le groupe UDI-méthadone; les patients, les patients ayant des antécédents d’UDI qui ne recevaient pas de méthadone au moment de l’utilisation de la multithérapie antirétrovirale; patients, et les patients sans antécédents d’UDI, le groupe non-UDI; patientsRésultats Au mois,% des participants DAART ont atteint un niveau d’ARN de type VIH & lt; copies / mL, comparé à% des participants du groupe UDI-méthadone P =,% de ceux du groupe UDI-non-méthadone P =, et% de ceux du groupe non-UDI P = Le groupe DAART a connu une augmentation médiane de le nombre de cellules CD des cellules / mm, comparé aux cellules / mm dans le groupe IDU-méthadone P =, cellules / mm dans le groupe IDU-non-méthadone P =, et cellules / mm dans le groupe non-UDI P = Après ajustement pour autres covariables dans un modèle de régression logistique, les participants DAART étaient significativement plus susceptibles d’obtenir une suppression virale que les patients dans chacun des groupes de comparaisonConclusions Ces résultats suggèrent que DAART clinique à la méthadone pourrait offrir un bénéfice clinique substantiel aux UDI infectés par le VIH

Les études de cohorte VIH menées à l’époque de HAART ont suggéré que l’observance à long terme du traitement est le déterminant clé de la progression de la maladie VIH Bien que l’adhésion soit un problème important pour tous les patients infectés par le VIH Les utilisateurs de drogues infectés par le VIH sont souvent des citadins pauvres ou des membres de minorités raciales ou ethniques et présentent une forte prévalence de comorbidité psychiatrique , qui sont tous des facteurs qui augmentent risque de privation de droits L’IDU continue d’être un facteur majeur de transmission du VIH dans le monde L’abus de substances a été associé à la non-observance du traitement […], et la progression du VIH a été plus élevée chez les UDI que chez les non-UDI. les taux de progression de la maladie étaient similaires avant la disponibilité d’un traitement efficace Interventions qui favorisent l’intégration du VIH Le traitement directement observé de la tuberculose a été une approche réussie pour répondre à des préoccupations analogues à celles généralement rencontrées dans la prise en charge du VIH: maximiser l’observance et la réponse clinique au traitement et éviter la résistance aux médicaments [- Cependant, la nature non-curative du traitement anti-VIH et les exigences posologiques pour la thérapie antirétrovirale soulèvent des questions sur la capacité de traduire le modèle de thérapie directement observé en soins VIH La thérapie d’entretien à la méthadone peut fournir un cadre directement administré. traitement antirétroviral DAART est faisable Dans cet article, nous rapportons les résultats d’un essai clinique annuel de DAART dans lequel les résultats du traitement sont comparés avec les résultats des patients de comparaison de cohorte concomitants qui ont pris le TARV de façon autoadministrée

Méthodes

absences non planifiées de la clinique de méthadone L’objectif du traitement était de fournir DAART pendant au moins une année, mais les participants pouvaient continuer DAART plus longtemps s’ils le souhaitaient. Les participants qui ont interrompu ou ont quitté le traitement d’entretien à la méthadone ne pouvaient plus continuer DAART, mais ils peuvent avoir continué à recevoir HAART à la discrétion de leur fournisseur de traitement du VIH Les évaluations cliniques de laboratoire, y compris la détermination des niveaux d’ARN VIH et des numérations cellulaires CD, ont été obtenues dans le cadre des soins cliniques et non par protocole d’étude. la conclusion de l’étude Les participants au DAART de mars ont fourni un consentement éclairé écrit, et le protocole DAART a été approuvé par les comités d’évaluation institutionnels de l’Université Johns Hopkins de Baltimore et des Centers for Disease Control d’Atlanta, GAJohns Hopkins HIV Cohort. La cohorte de Johns Hopkins VIH a recueilli des données sur & gt; Les données détaillées démographiques, comportementales, psychosociales, pharmaceutiques, de laboratoire et cliniques sont prélevées par des techniciens médicaux qualifiés à des moments correspondant à l’inscription à la clinique et à des intervalles de mois par la suite. L’étude a été approuvée par le Johns Hopkins Institutional Review Board, et les participants ont fourni un consentement éclairé écrit pour évaluer l’efficacité relative de DAART, les patients de comparaison qui ont pris le HAART de façon autonome ont été sélectionnés dans la base de données de cohortes. ou un régime subséquent à compter de janvier ont été inclus dans l’analyse, pour faire correspondre la disponibilité temporelle des médicaments antirétroviraux à celle du groupe DAART. Les patients comparés devaient également avoir un niveau VIH-ARN de base & gt; copies / mL et ne pas avoir de résistance médicamenteuse triple classe documentée en utilisant les mêmes critères génotypiques que chez les participants DAART à inclure dans l’analyse Comparaison des patients en groupes Le groupe UDI-méthadone comprenait des patients ayant des antécédents d’UDI qui recevaient de la méthadone la thérapie au moment de l’instauration du TARV Ce groupe visait à se rapprocher le plus possible des facteurs comportementaux et psychosociaux des participants au DAART. Deuxièmement, le groupe UDI-non-méthadone comprenait des patients ayant des antécédents d’UDI mais ne recevant pas de méthadone Troisièmement, le groupe sans UDI comprenait des patients qui n’avaient pas d’antécédents d’UDI et qui n’avaient vraisemblablement pas d’obstacles à l’observance du traitement associés aux UDI. Le temps de référence pour DAART les participants et les patients de comparaison était la date à laquelle le régime HAART en question a été commencé. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Stata, version Stata. Les facteurs démographiques et cliniques de base ont été comparés dans le groupe DAART et dans la cohorte. groupes de comparaison Les variables discrètes ont été comparées par le test,, et les variables continues ont été comparées par le test de la somme des rangs de Wilcoxon. Les valeurs P ont été considérées comme statistiquement significatives si P & lt; Nous avons utilisé le principe d’analyse ITT en intention de traiter, selon lequel les patients du groupe DAART ou des groupes de comparaison étaient inclus dans les analyses de -mois et mois si & gt; jours et & gt; jours, respectivement, s’était écoulé à partir de mars la date de censure des niveaux de VIH-RNA & lt; On a comparé les copies / ml des mois de – mois et de mois entre le groupe DAART et les groupes de comparaison de cohorte en utilisant une approche ITT dans laquelle les patients avec des valeurs manquantes étaient considérés comme ayant échoué. Nous avons également comparé les proportions de patients avec des valeurs manquantes dans les groupes, et dans une analyse secondaire, nous avons comparé les proportions de patients ayant obtenu une suppression virale par une analyse ITT, dans laquelle les valeurs manquantes étaient exclues. Dans un sous-ensemble de participants avec des données disponibles, nous avons comparé HAART pendant ⩾ jours en utilisant les estimations de Kaplan-Meier et un modèle de risques proportionnels de Cox Les changements de la valeur initiale du log de l’ARN VIH et du nombre de cellules CD ont été comparés en mois et mois en utilisant une approche ITT dans laquelle la dernière observation a été reportée. avec atteinte d’un niveau d’ARN du VIH & lt; Les copies / ml pendant la période de – mois ou la période de – mois ont été évaluées à l’aide d’une équation d’estimation généralisée, pour ajuster les SE pour des observations répétées chez un même sujet. Dans ce modèle, aucune hypothèse n’a été faite. qui différait entre les participants DAART et les patients de comparaison ou étaient associés à la suppression virale P & lt; ont été inclus dans le modèle Les interactions potentielles ont été évaluées en combinant des termes dans des modèles de régression

Résultats

Un total de sujets ont participé au DAART à la clinique de méthadone associée à l’université et aux cliniques communautaires de méthadone. Un total de patients de comparaison de cohorte a été inclus dans les patients d’analyse du groupe UDI-méthadone, du groupe UDI-non-méthadone et du groupe non-méthadone. Les participants au DAART étaient plus susceptibles d’être des femmes que les patients des groupes de comparaison de cohortes. La clinique de méthadone associée à l’université à laquelle la plupart des participants DAART étaient inscrits disposait d’un programme spécifique pour les femmes. les femmes non infectées et infectées par le VIH qui ont contribué au pourcentage relativement élevé de femmes inscrites au DAART DAART étaient significativement plus âgées que celles du groupe non UDI. Les participants au DAART étaient significativement plus susceptibles d’être antirétroviraux naïfs que les patients du groupe UDI-non-méthadone. et les participants du groupe DAART non-UDI ont initié un traitement significativement plus tard que les sujets des groupes de comparaison de cohorte Les niveaux de référence d’ARN VIH, les numérations cellulaires CD et les résultats des tests de résistance antérieurs étaient similaires dans les groupes de comparaison DAART et cohorte Comparés aux patients des groupes de comparaison de cohorte, les participants DAART étaient moins susceptibles d’utiliser un nucléoside traitement à base d’inhibiteur de la transcriptase inverse, mais plus susceptible d’utiliser un régime dans lequel les doses ont été prises une fois par jour

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des participants du groupe DAART de thérapie antirétrovirale administré directement et dans les groupes de comparaison de cohorteTable View largeTélécharger slideCaractéristiques de base des participants du groupe DAART de thérapie antirétrovirale directement administré et des groupes de comparaison de cohorteLa durée médiane de la participation au DAART était de plusieurs mois interquartiles, DAART avant la fin de l’étude de ces patients,% abandonné DAART parce qu’ils se sont retirés ou ont été déchargés du programme de méthadone,% l’ont abandonné parce qu’ils ont arrêté le traitement antirétroviral,% l’ont abandonné parce que le participant souhaitait arrêter DAART mais continuer à recevoir à la fois HAART et méthadone, et% sont morts en recevant DAART La rétention à HAART à mois était de% dans le groupe DAART, comparé à% dans le groupe IDU-méthadone hazard ratio [HR]; % CI, -,% dans le groupe IDU-non-méthadone HR,; % CI, -, et% dans le groupe non-IDU HR,; % CI, -Les pourcentages de participants DAART et les patients dans les groupes de comparaison de cohorte qui ont atteint la suppression virale, selon le principe ITT missing-equals-failure, sont montrés dans la figure Dans le mois – mois et – mois, la proportion de Les patients avec des valeurs d’ARN VIH manquantes dans le groupe DAART% et% respectivement étaient significativement plus bas que ceux du groupe UDI-méthadone% et% respectivement et du groupe IDU-non-méthadone% et%, respectivement, mais la proportion En utilisant une analyse ITT dans laquelle les valeurs manquantes ont été exclues,% et% des patients du groupe DAART ont obtenu une suppression virale au cours des mois de – mois et – respectivement , comparé à% P = et% P = dans le groupe IDU-méthadone,% P = et% P = dans le groupe IDU-non-méthadone, et% P = et% P = dans le groupe non-UDI Modifications longitudinales de la charge virale et les nombres de cellules CD sont représentés en chiffres et, ivement

Figure Vue largeDownload slidePourcentage de sujets atteignant un niveau d’ARN VIH & lt; copies / mL dans le groupe DAART de thérapie antirétrovirale directement administré et dans les groupes de comparaison de cohorte dans les délais de –month et –month, calculés à l’aide d’une règle d’échec de l’intention de traiter, manquantes et égales les résultats des tests de signification sont indiqués au-dessus des barres IDU-meth, les utilisateurs de drogues injectables qui recevaient un traitement à la méthadone; IDU-nonmeth, utilisateurs de drogues injectables qui ne recevaient pas de traitement à la méthadone; non-UDI, patients qui n’ont pas utilisé de drogues injectablesFigure View largeDownload slidePourcentage de sujets atteignant un niveau d’ARN du VIH & lt; copies / mL dans le groupe DAART de thérapie antirétrovirale directement administré et dans les groupes de comparaison de cohorte dans les délais de –month et –month, calculés à l’aide d’une règle d’échec de l’intention de traiter, manquantes et égales les résultats des tests de signification sont indiqués au-dessus des barres IDU-meth, les utilisateurs de drogues injectables qui recevaient un traitement à la méthadone; IDU-nonmeth, utilisateurs de drogues injectables qui ne recevaient pas de traitement à la méthadone; non-UDI, les patients qui n’ont pas utilisé de drogues injectables

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveMedian logs Niveaux d’ARN du VIH dans le groupe DAART et dans les groupes de comparaison de cohorte Au bout de quelques mois, la diminution médiane du taux d’ARN du VIH par rapport à la ligne de base était de 1/5 mL pour les utilisateurs de drogues injectables qui recevaient un traitement à la méthadone le groupe IDU-meth; P =, log copies / mL pour les utilisateurs de drogues injectables qui ne recevaient pas de traitement à la méthadone le groupe IDU-nonmeth; P =, et enregistrer les copies / ml pour les patients qui n’utilisaient pas de drogues injectables dans le groupe des non-UDI; P = Au mois, la diminution médiane du taux d’ARN du VIH par rapport aux valeurs initiales était de log copies / mL dans le groupe DAART, comparé aux copies log / mL dans le groupe IDU-meth P =, log copies / mL dans l’IDU-nonmeth groupe P =, et log copies / mL dans le groupe non-UDI P = Figure Voir grandTélécharger la diapositive Journal médian Niveaux d’ARN du VIH dans le groupe DAART directement administré et dans les groupes de comparaison de cohorte À mois, la diminution médiane du taux d’ARN VIH par rapport aux valeurs initiales, il y avait des copies de journaux / mL dans le groupe DAART, comparativement aux copies de journal / mL pour les utilisateurs de drogues injectables qui recevaient un traitement à la méthadone du groupe IDU-meth; P =, log copies / mL pour les utilisateurs de drogues injectables qui ne recevaient pas de traitement à la méthadone le groupe IDU-nonmeth; P =, et enregistrer les copies / ml pour les patients qui n’utilisaient pas de drogues injectables dans le groupe des non-UDI; P = Au mois, la diminution médiane du taux d’ARN du VIH par rapport aux valeurs initiales était de log copies / mL dans le groupe DAART, comparé aux copies log / mL dans le groupe IDU-meth P =, log copies / mL dans l’IDU-nonmeth groupe P =, et log copies / mL dans le groupe non UDI P =

Figure vue grandDownload slide Nombre de CD CD dans le groupe DAART de thérapie antirétrovirale directement administré et dans les groupes de comparaison de cohorte À mois, l’augmentation médiane du nombre de cellules CD par rapport au départ était de cellules / mm dans le groupe DAART comparé aux cellules / mm les utilisateurs qui recevaient un traitement à la méthadone du groupe IDU-meth; P =, cellules / mm pour les utilisateurs de drogues injectables qui ne recevaient pas de traitement à la méthadone le groupe IDU-nonmeth; P =, et cellules / mm pour les patients qui n’utilisaient pas de drogues injectables dans le groupe non-UDI; P = À mois, l’augmentation médiane du nombre de cellules CD par rapport au départ était de cellules / mm dans le groupe DAART, comparé aux cellules / mm dans le groupe IDU-meth P =, cellules / mm dans le groupe IDU-nonmeth P =, et cellules / mm dans le groupe non-UDI P = Figure Voir grandDownload slide Nombre de cellules CD médianes dans le groupe DAART de thérapie antirétrovirale directement administré et dans les groupes de comparaison de cohorte À mois, l’augmentation médiane du nombre de cellules CD par rapport au départ était de le groupe DAART, comparé aux cellules / mm pour les utilisateurs de drogues injectables qui recevaient un traitement à la méthadone du groupe IDU-meth; P =, cellules / mm pour les utilisateurs de drogues injectables qui ne recevaient pas de traitement à la méthadone le groupe IDU-nonmeth; P =, et cellules / mm pour les patients qui n’utilisaient pas de drogues injectables dans le groupe non-UDI; P = À mois, l’augmentation médiane du nombre de cellules CD par rapport au départ était de cellules / mm dans le groupe DAART, comparé aux cellules / mm dans le groupe IDU-meth P =, cellules / mm dans le groupe IDU-nonmeth P =, et cellules / mm dans le groupe non UDI P = Les estimations non ajustées et corrigées des facteurs associés à la suppression virale sont présentées dans le tableau Après ajustement pour les autres facteurs, les participants du groupe DAART étaient significativement plus susceptibles d’obtenir une suppression virale que les patients dans chaque groupe. Parmi les autres facteurs significativement associés à la suppression virale dans le modèle multivarié, citons la race blanche / ethnie, l’âge avancé, le statut naïf des antirétroviraux avant le début du traitement, la baisse du taux d’ARN du VIH au départ et la mesure de la charge virale. Période mensuelle comparée à la période mensuelle Type de schéma antirétroviral, schéma posologique posologique une ou deux fois par jour, résultats antérieurs des tests de résistance antirétrovirale et période calendaire e non significativement associé à la suppression virale après ajustement pour d’autres facteurs Aucune interaction statistiquement significative n’a été détectée dans le modèle

Table View largeTélécharger DiapositiveUne estimation ajustée et ajustée des facteurs associés à l’atteinte d’un niveau d’ARN du VIH & lt; copies / mL pendant le suiviTable View largeTélécharger DiapositiveUne estimation ajustée et corrigée des facteurs associés à l’atteinte d’un niveau d’ARN du VIH & lt; copies / mL pendant le suivi

Discussion

Par rapport aux participants DAART, les patients des groupes de comparaison UDI étaient significativement plus susceptibles d’avoir des valeurs d’ARN VIH manquantes pendant le suivi et présentaient un risque significativement plus élevé d’interruption du traitement HAART pendant ⩾ jours. Ces résultats impliquent que Un des mécanismes par lesquels DAART peut améliorer les réponses virologiques dans cette population défavorisée est d’augmenter la rétention dans les programmes de traitement. Cependant, les participants DAART ont connu des taux plus élevés de suppression virale que les participants des groupes de comparaison UDI, même lorsque les valeurs manquantes étaient exclues. DAART peut améliorer les résultats du traitement, bien que cette hypothèse n’ait pu être évaluée directement dans cette étude, car l’adhésion n’a pas été mesurée chez les patients de cohorte. La buprénorphine est un agoniste opioïde partiel efficace dans la prise en charge de la dépendance aux opioïdes. il peut être prescrit par physicia L’intégration de DAART ou d’autres interventions d’adhésion à la thérapie à la buprénorphine dans les cliniques VIH peut être un moyen supplémentaire de s’appuyer sur ce paradigme. Le corps de recherche préliminaire sur les modèles de thérapie supervisée pour le traitement du VIH soulève plusieurs questions. Les modèles DAART ont généralement suivi des approches: des modèles communautaires avec des travailleurs de proximité ou des modèles dans lesquels DAART est fourni à partir d’un cadre programmatique existant, comme les prisons , les cliniques de méthadone Ces approches ont des avantages et des inconvénients complémentaires. L’approche communautaire est flexible, en ce sens que les patients présentant des difficultés d’observance documentées et une maladie à VIH avancée pour lesquels les avantages d’un traitement antirétroviral hautement efficace sont les plus efficaces Les travailleurs de proximité sont probablement limités dans leur nombre. Inversement, les modèles DAART intégrés dans un cadre existant sont moins flexibles quant aux patients qu’ils ciblent, mais ces modèles peuvent être plus durables. La plupart des interventions DAART rapportées à ce jour, ont donné des résultats non comparatifs [,,,] ou ont utilisé des groupes de comparaison non randomisés Il existe un besoin évident d’essais randomisés et contrôlés de stratégies DAART prometteuses, et plusieurs de ces essais sont en cours [,,] Des études sur les coûts encourus par diverses stratégies DAART et une évaluation de leur rentabilité seront importantes pour évaluer la priorité de santé publique de telles approches. En raison des avantages substantiels d’une multithérapie efficace, Goldie et al ont suggéré une analyse exploratoire que même des interventions d’observance relativement intensives et coûteuses peuvent répondre à des critères de référence Une importante limite de notre étude était que les groupes de comparaison n’étaient pas randomisés. Un biais de sélection ou un effet bénéfique non spécifique de la participation à un essai clinique ne peut être exclu car il pourrait influencer les résultats que nous avons observés. Premièrement, les patients de la cohorte ont été tirés du même bassin versant urbain que les participants au DAART. Les facteurs démographiques et cliniques de référence étaient généralement similaires dans les groupes de comparaison DAART et de cohorte. En outre, la grande majorité Cela signifie que l’environnement de traitement général et l’approche de la prise en charge antirétrovirale étaient similaires pour les participants au DAART et les groupes de comparaison de cohorte. Deuxièmement, nous avons utilisé groupes de comparaison de cohorte à pr Troisièmement, dans un modèle multivarié, dans lequel toutes les variables de confusion potentielles connues étaient incluses, la probabilité d’obtenir une suppression virale était significativement plus élevée dans le groupe DAART que dans les groupes de comparaison de cohorte. En conclusion, nous ont constaté qu’il était possible d’intégrer DAART dans un milieu de traitement à la méthadone et que cela était associé à des résultats virologiques et immunologiques améliorés, comparativement aux résultats des groupes de comparaison de cohortes d’UDI prenant des multithérapies auto-administrées. le groupe DAART que dans un groupe de comparaison de cohorte non UDI, bien que les différences soient plus faibles et d’importance statistique limite. Reconnaissant les limites des groupes de comparaison non randomisés, ces résultats suggèrent que DAART clinique à la méthadone pourrait offrir un bénéfice clinique substantiel, et randomisés, les essais cliniques de cette approche sont garanti

Remerciements

CCM et l’Institut national sur l’abus des drogues Conflits d’intérêts DA, DA et DAPotential RDM a été un consultant rémunéré pour Boehringer Ingelheim et Bristol-Myers Squibb et a reçu des subventions de GlaxoSmithKline et Gilead Tous les autres auteurs : pas de conflits