L’environnement domestique comme source d’Aspergillus fumigatus résistant aux azoles et menaçant la vie chez les patients immunodéprimés

Un cas d’aspergillose mortelle due à un Aspergillus fumigatus TR / YF / TA résistant aux azoles est rapporté Des investigations environnementales au domicile du patient ont conduit à la récupération d’isolats TR / YF / TA, génotypiquement indiscernables de l’isolat clinique, supportant pour la première fois le rôle direct du ménage comme source potentielle d’aspergillose invasive résistante aux azoles

Aspergillus fumigatus, résistance à l’azole, TR / YF / TA, environnement, aspergillose invasive.Depuis la description précoce d’Aspergillus fumigatus résistant à l’itraconazole en Californie, la résistance à l’azole chez A fumigatus est de plus en plus observée dans le monde et dans divers contextes cliniques. A ce jour, des voies de développement de la résistance aux azoles impliquant des mutations dans le gène CYPA ont été décrites: mutations acquises par exposition à long terme au médicament azole et acquisition de A fumigatus résistant à l’azole de l’environnement. origine due à l’utilisation de fongicides azolés La résistance environnementale est caractérisée par des altérations génétiques principales affectant le gène CYPA et des duplications répétées en tandem TR dans sa région promotrice: TR / LH a été découverte , suivie par TR / YF / TA Isolats hébergeant l’altération TR / YF / TA, conférant une résistance de haut niveau au voriconazole, a été trouvée dans b oth échantillons cliniques et environnementaux Autant que nous sachions, aucun isolat TR / YF / TA n’a été retrouvé dans l’environnement immédiat de patients infectés ou colonisés par de tels isolats. Nous rapportons ici un cas d’aspergillose invasive fatale due à un TR / YF / TA Un isolat de fumigatus Fait important, l’isolat clinique et les isolats environnementaux TR / YF / TA de la maison du patient étaient génétiquement indiscernables, ce qui confirme l’hypothèse selon laquelle le milieu de vie est une source de A fumigatus résistant à l’azole.

RAPPORT DE CAS

Il a été traité avec infliximab mg toutes les semaines depuis pour la polyarthrite rhumatoïde et n’avait pas d’antécédents d’exposition antifongique, y compris les azolés. À l’admission, le patient a été traité empiriquement avec de la pipéracilline / tazobactam g / g toutes les heures et ciprofloxacine g deux fois par jour en attendant des examens microbiologiques L’examen direct du liquide broncho-alvéolaire a révélé des cloisons, des hyphes ramifiées et une section d’Aspergillus Fumigati cultivé sur milieu agar Sabouraud. Le sérum galactomannane Bio-Rad, Marnes-la-Coquette et le sérum → -β- D-glucan Associates de Cape Cod Inc., East Falmouth, Massachussetts, ont été index positifs pg / mL et pg / mL, respectivement avec un indice de galactomannane broncho-alvéolaire positif Tests de sensibilité antifongique utilisant la méthode Etest bioMérieux, Marcy-l’Étoile, France a montré niveau élevé de résistance in vitro à la concentration inhibitrice minimale de voriconazole [MIC] & gt; Étant donné que l’isolat présentait une faible CMI des échinocandines et que le patient avait un taux élevé d’aspartate aminotransférase, il a été traité avec une dose de charge de caspofungine-mg puis une identification journalière de Aspergillus fumigatus a été confirmée par la β-tubuline Séquençage du gène L’étude du gène CYPA et de son promoteur, en utilisant des amorces précédemment décrites , a démontré que l’isolat du patient présentait une altération environnementale TR / YF / TA. Au cours du suivi, l’imagerie cérébrale a révélé des saignements intraparenchymateux et une hémorragie sous-arachnoïdienne. admission d’hémorragies cérébrales et de défaillance multiviscéralePour déterminer la source possible d’infection par l’isolat résistant à l’azole, des prélèvements environnementaux ont été effectués quelques mois après le décès du patient en juillet et octobre. En juillet, des échantillons de sol prélevés dans les champs cultivés En octobre, des échantillons de sol ont été prélevés chez le patient. Tableau Chaque échantillon a été cultivé sur des plaques de gélose Sabouraud à ° C. Des échantillons positifs à Aspergillus ont ensuite été cultivés sur des plaques de gélose Sabouraud additionnées de mg / L d’itraconazole ou de mg / L de voriconazole Sigma. -Aldrich, Saint-Quentin-Fallavier, France Aspergillus à partir d’échantillons environnementaux croissent sur des milieux contenant de l’azole: des champs d’orge, du jardin et de la maison du patient. Dans la maison, on trouve de nombreuses colonies provenant de l’échantillon prélevé Haut de la table de nuit et de l’établi situé dans le sous-sol Quarante-six isolats jusqu’à des isolats par échantillon qui ont poussé sur des milieux antifongiques ont été soumis au séquençage de la β-tubuline et du gène CYPA Tous les isolats ont été identifiés comme A fumigatus. altérations environnementales: les isolats des champs d’orge ont montré une altération TR / LH alors que les isolats du jardin et de la maison du patient e portait l’altération TR / YF / TA L’isolat clinique et les isolats environnementaux TR / LH [n =]; TR / YF / TA [n =] capables de croître sur des milieux contenant du voriconazole ont été soumis à un génotypage utilisant de courts loci répétitifs en tandem Fait intéressant, tous les isolats TR / YF / TA, y compris l’isolat du patient, étaient génotypiquement indistinctement Les isolats TR / LH des champs étaient génotypiquement indistinguables mais différents des isolats TR / YF / TA. En outre, les isolats actuels TR / YF / TA étaient également génétiquement distincts des isolats TR / YF / TA décrits précédemment en France, aux Pays-Bas et Allemagne Données non affichées Tableau Description de la localisation des résultats de l’échantillonnage et de la résistance Localisation Sabouraud Itraconazole mg / L Voriconazole mg / L CYPA Mutationsa STRAf Génotypage Nombre d’échantillons positifs Nombre d’échantillons positifs Nombre de colonies Nombre d’échantillons positifs Nombre de colonies Nombre d’isolats B A B C A B C A B C Champ de l’orge TR / LH Champ de maïs Champ de blé Jardin & gt; & gt; TR / YF / TA Salon Chambre à coucher & gt; & gt; TR / YF / TA Salle de bain TR / YF / TA Sous-sol & gt; & gt; TR / YF / TA Isolat clinique TR / YF / TA Localisation Sabouraud Itraconazole mg / L Voriconazole mg / L CYPA Mutationsa STRAf Génotypage Nombre d’échantillons Nombre d’échantillons positifs Nombre d’échantillons positifs Nombre de colonies Nombre d’échantillons positifs Nombre de colonies Nombre d’isolatsb A B C A B C A B C Champ de l’orge TR / LH Champ de maïs Champ de blé Jardin & gt; & gt; TR / YF / TA Salon Chambre à coucher & gt; & gt; TR / YF / TA Salle de bain TR / YF / TA Sous-sol & gt; & gt; TR / YF / TA Isolat clinique TR / YF / TA a Jusqu’à des colonies par échantillon ont été soumises au gène CYPA et à son séquençage du promoteurb Le génotypage a été restreint aux isolats cultivés sur des plaques de gélose Sabouraud additionnées de voriconazole

DISCUSSION

Il est important de noter que des isolats résistants à l’azole chez le patient portent la même altération environnementale et ne peuvent être distingués génétiquement l’un de l’autre.Aspergillus fumigatus est une moisissure opportuniste responsable d’un large éventail de maladies pulmonaires, y compris l’infection invasive chez les immunodéprimés. Bien que des progrès aient été réalisés dans la prise en charge de l’aspergillose invasive, partiellement due à l’introduction du voriconazole, la mortalité demeure élevée. Cependant, comme discuté ailleurs, la situation actuelle avec l’émergence de la résistance aux azoles devient inquiétante . Des isolats cliniques TR / YF / TA ont été rapportés chez des patients atteints de diverses maladies sous-jacentes telles que maladies hématologiques, fibrose kystique, transplantation d’organe solide ou maladies inflammatoires. Notre patient était immunocompromis lié au traitement anti-TNF prescrit pour la polyarthrite rhumatoïde. α bloqueurs est un re facteur intéressant qui prédispose les patients aux maladies fongiques invasives et a été mis en évidence dans un éventuel registre français prospectif Fait intéressant, bien qu’il n’y ait aucun doute réel concernant le diagnostic d’aspergillose invasive chez notre patient, l’Organisation européenne de recherche Les critères d’EORTC / MSG pour l’aspergillose invasive probable n’ont pas été remplis en raison de la présentation radiologique qui n’était pas strictement spécifique de l’aspergillose. ces critères, bien qu’étant d’une importance primordiale pour les essais cliniques et les études épidémiologiques, ne peuvent être appliqués à toutes les populations de patients L’origine environnementale de l’altération TR / Y / TA a été suggérée par van der Linden et al. Pays-Bas où les isolats cliniques et environnementaux TR / YF / TA résistants à l’azole w ere génétiquement apparentée Malheureusement, dans cette étude il n’a pas été précisé si des isolats environnementaux ont été isolés des domiciles des patients infectés Plus récemment, un cas d’aspergillose invasive due à un isolat TR / LH chez un agriculteur français a été étudié par échantillonnage À l’intérieur et à l’extérieur de la maison du patient Cette étude a mené au rétablissement d’un seul isolat résistant à la TR / LH à partir d’une culture d’orge située en face du domicile du patient. Le génotypage n’a toutefois pas révélé de lien génétique entre les isolats cliniques et environnementaux. Auparavant, nous décrivions le premier isolat TR / YF / TA en France chez un patient atteint de fibrose kystique. Une étude environnementale dans la même région a démontré que des isolats TR / YF / TA étaient présents dans des échantillons de sol de blé mais étaient éloignés du domicile du patient. La présente étude est la première description des isolats TR / YF / TA résistants au voriconazole chez un patient naïf avec aspergillose invasive, ainsi que gen isolats apparentés au domicile du patient Bien qu’aucun isolat apparenté TR / YF / TA n’ait été trouvé dans les échantillons de sol des champs environnants, des isolats TR / YF / TA ont été détectés dans le sol de jardin récupéré d’une lame de rotoculteur, suggérant que le TR / YF / TA Les isolats de YF / TA trouvés dans la maison proviennent de l’extérieur Pris ensemble, il existe des preuves solides pour croire que notre patient était infecté par un fumigatus résistant à l’azole primaire de son milieu de vie Bien que Vazquez et al aient récemment suggéré l’altération TR / YF / TA pourrait se produire pendant un traitement prolongé par le voriconazole , notre rapport a montré des preuves moléculaires soutenant l’origine environnementale des isolats de fumigatus TR / YF / TA A. Le fait que nous ayons pu trouver des isolats TR / YF / TA chez le patient & gt; mois après sa mort indique que de tels isolats résistants peuvent probablement persister pendant des mois dans l’environnement Ce patient vivait dans une région agricole du nord de la France avec une pression fongicide potentielle élevée pour la protection des cultures, comme illustré par la récupération simultanée des isolats TR / LH. Les experts ont récemment recommandé l’utilisation d’amphotéricine B liposomale ou d’une combinaison de voriconazole et d’échinocandine pour le traitement de l’aspergillose invasive dans les régions où le taux de résistance est élevé et où l’aspergillose invasive résistante à l’azole Dans la pratique clinique, des tests de sensibilité antifongique doivent être effectués, si disponibles, dans les régions où la résistance à l’azole est élevée. Une surveillance environnementale et clinique de la résistance aux azoles doit être envisagée pour évaluer les taux de résistance aux azoles dans chaque région / pays. , ce cas met en évidence la nécessité d’un nouveau stud L’objectif est d’évaluer le rapport coût-efficacité de l’échantillonnage environnemental dans l’environnement familial des patients immunodéprimés, car il pourrait constituer une source d’infection potentiellement mortelle avec des isolats résistants à l’azole.

Remarques

Remerciements Nous remercions Myriam Besse et Caroline Di Noto pour leur soutien technique et le Centre National de Référence Mycologie et Antifongiques, Paris Soutien financier Ce travail a été soutenu par le numéro de subvention d’observateur de la Société Européenne de Microbiologie Clinique et d’Infectiologie pour effectuer le génotypage, EJ a reçu des subventions de voyage d’Astellas JFM a reçu des subventions de Astellas, Basilea et Merck et a été consultant auprès d’Astellas, Basilea et Merck, et a reçu des honoraires de haut-parleur de Merck, Gilead, Basilea et MSD et Gilead, MSF, Pfizer, Basilea et Astellas ont reçu des subventions de la part d’Astellas et de Pfizer, ainsi que des honoraires de haut niveau de Merck, Gilead, Pfizer, et Novex Pharma Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis Le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués