Les effets du paludisme et du traitement préventif intermittent pendant la grossesse sur l’anémie fœtale au Malawi

L’anémie fœtale est fréquente dans les zones impaludées et constitue un facteur de risque de morbidité et de mortalité infantiles. Le paludisme pendant la grossesse peut entraîner une diminution de l’hémoglobine et de l’anémie fœtale chez les nouveau-nés Traitement préventif intermittent pendant la grossesse IPTp avec sulfadoxine-pyriméthamine SP protège contre le paludisme. affectent l’hématopoïèse et contribuent à l’anémie foetaleMéthodes Le sang périphérique, placentaire et du cordon a été examiné pour la parasitémie palustre et la concentration d’Hb sur un échantillon de 3848 mères et nourrissons livrés à l’hôpital central Queen Elizabeth à Blantyre, Malawi entre 1997 et 2006. des régressions ont été effectuées avec une imputation multiple pour les covariables manquantes pour évaluer les associations entre paludisme, TPIp avec SP et anémie fœtale Résultats La prévalence globale de l’anémie fœtale était de 79% n = 304 La parasitémie à l’accouchement était associée à une diminution ajustée de l’Hb. 024 g / dL 95% de confiance [IC], -42 à -05 Le rapport de cotes de prévalence ajusté pour l’effet du paludisme sur l’anémie fœtale était de 141 95% IC, 105-190 Primigravidae qui ne prenaient pas IPTp avait des nourrissons à plus haut risque d’anémie fœtale, et la densité de Paludisme pendant la grossesse, mais pas IPTp, diminution de l’hémoglobinurie et facteur de risque d’anémie fœtale au Malawi Traitement préventif intermittent pendant la grossesse La SP peut continuer à être sûre et efficace dans la prévention du paludisme pendant la grossesse et l’anémie fœtale malgré le développement de la résistance au SP.

Voir le Commentaire éditorial de Gutman, pages 1103-5La malaria continue de contribuer à la morbidité et à la mortalité maternelles et infantiles au Malawi malgré l’augmentation récente de l’utilisation des moustiquaires et du traitement préventif intermittent pendant la grossesse TPIp Femmes enceintes et enfants âgés de moins de 5 ans Le paludisme pendant la grossesse est associé à une anémie maternelle grave et à un faible poids à la naissance, dus à la fois à une croissance fœtale limitée et à une naissance prématurée [1, 2]. Cependant, l’impact du paludisme sur le fœtus l’anémie est moins bien comprise L’anémie fœtale hémoglobine [Hb] & lt; 125 g / dL est courante dans les zones impaludées, avec une prévalence d’environ 23% au Malawi [3] et jusqu’à 93% au Mozambique [4] L’anémie fœtale contribue à l’anémie infantile au cours des six premiers mois de vie au Malawi et constitue un facteur de risque pour l’âge précoce à la première maladie, les épisodes de morbidité persistante et la mortalité infantile, en particulier avec une exposition continue au paludisme pendant la [5, 6] Les preuves d’une relation causale entre le paludisme pendant la grossesse et l’anémie fœtale ont été mitigées Le paludisme maternel a été associé à l’anémie fœtale dans deux études au Malawi [5, 7], et un examen des taux d’Hb chez les nourrissons Une autre étude au Kenya a trouvé une parasitémie périphérique, mais pas une parasitémie placentaire, associée à une Hb inférieure à la naissance [8] Une étude au Mozambique et une troisième étude plus petite au Malawi pas de détection d’association significative entre paludisme et anémie fœtale [4, 9] De même, l’anémie fœtale n’était pas associée au paludisme périphérique ou placentaire à la naissance dans les premières analyses des données de l’étude de 1999 [10] pour les covariables, et certains comprennent des médiateurs potentiels, tels que l’anémie maternelle, qui peuvent biaiser les effets vers la nullité. L’Organisation Mondiale de la Santé OMS recommande IPTp tel que toutes les femmes enceintes à partir de 2 doses de sulfadoxine-pyriméthamine SP à 1 mois d’intervalle à partir du deuxième trimestre [2, 11] Le Malawi a introduit cette intervention en 1993 et, couplé à la distribution de moustiquaires, le TPIp a permis de réduire la morbidité et la mortalité associées. paludisme pendant la grossesse [12] Cependant, la résistance généralisée à la SP en Afrique subsaharienne a potentiellement réduit l’efficacité du TPIp et a fait craindre que les avantages du SP ne soient compensés par les dommages nets. Une analyse transversale récente des femmes enceintes en Tanzanie Cependant, les effets néfastes de la SP sur les autres issues de la grossesse, comme le faible poids à la naissance et l’anémie maternelle, n’ont pas été observés [13]. Meilleure compréhension de l’effet du paludisme sur l’anémie fœtale et un examen plus approfondi de la relation entre la SP et l’anémie fœtale sont nécessaires Dans cette grande étude rétrospective, nous estimons l’effet du malar Nous étudions également la relation entre l’utilisation de la SP et l’anémie fœtale pour déterminer si le SP entraîne des effets nocifs.

Méthodes

Population étudiée

Les données représentent une coupe transversale à la naissance des femmes qui accouchent dans la maternité de l’hôpital central Queen Elizabeth à Blantyre, au Malawi, entre août 1997 et août 2006. L’hôpital central Queen Elizabeth est un hôpital urbain avec environ 15 000 accouchements par an. la proportion de femmes primigestes ou ayant eu des grossesses à risque parce qu’elles sont encouragées à accoucher à l’hôpital alors que les femmes sont encouragées à accoucher dans les centres de santé pour des grossesses ultérieures. Les femmes étaient éligibles si elles étaient en travail actif, livrées en présence d’une équipe d’étude, et disposait de mesures de la concentration d’hémoglobine dans le cordon lors de l’accouchement Les femmes étaient exclues si elles ne pouvaient pas accoucher pendant les heures de travail [12]

Collecte de données

En bref, les données démographiques et cliniques ont été collectées par questionnaire Le nombre de doses de SP prises pendant la grossesse a été prélevé sur des fiches de consultations prénatales, qui documentent les doses prescrites à la consultation prénatale. données de la carte, les femmes ont été demandées combien de doses de SP ont été prises pendant la grossesse. Des prélèvements sanguins ont été effectués pour mesurer la parasitémie périphérique et la concentration d’hémoglobine avec un hémoglobinomètre HemoCue HemoCueAB On a également préparé des La surface placentaire maternelle et le cordon ombilical pour évaluer la parasitémie placentaire et la moelle osseuse et la concentration de l’hémoglobine ont été examinés séparément par 2 microscopistes formés en comptant au moins 200 globules blancs, et les comptes ont été enregistrés comme moyenne de ces 2 mesures. un troisième examen indépendant [12]

L’analyse des données

Le résultat principal était la concentration d’hémoglobine g / dL au moment de l’accouchement, avec une issue secondaire de l’anémie fœtale, définie comme une hémoglobine de 125 g / dL, soit 2 écarts-types en dessous de l’hémorragie moyenne dans les pays développés. L’hémoglobine était définie comme une hémoglobine de 14 g / dL pour les analyses de sensibilité. Les expositions incluaient la parasitémie périphérique maternelle, la parasitémie placentaire et la parasitémie cordiforme, mesurées par la détection de parasites à la livraison dans le sang périphérique, placentaire et rapportés dans les catégories de <1000, 1000-9999, 10 000-99 999 et> 100 000 parasites / μL de sang du patient Le paludisme à l’accouchement était défini comme suit:> 1 sang sanguin périphérique, placentaire ou cordiforme à la livraison Traitement préventif intermittent pendant la grossesse était initialement défini comme le nombre de doses de SP prises pendant la grossesse 0, 1, 2, & gt; 3 doses, mais a été dichotomisé à & gt; 1 doses contre aucune dose basée sur la constance de l’effet pour 1, 2 et 3 doses Gr L’avidité a été dichotomisée en primigeste chez les primigestes ou les multigravidés. Il n’y avait pas de différences significatives entre les femmes enceintes et les femmes enceintes. L’année d’inclusion a été modélisée avec une spline quadratique restreinte à 3 nœuds [15] La saison a été définie de novembre à avril et la saison non saisonnière de mai à octobre. La zone de résidence a été déclarée comme urbaine ou rurale, et l’utilisation de moustiquaires indique que la femme dormait habituellement sous une moustiquaire pendant la grossesse. 11 g / dL, la naissance prématurée a été définie comme étant inférieure à 37 semaines de gestation, et l’insuffisance pondérale à la naissance a été définie comme étant inférieure ou égale à 2500 gL’utilisation du filet et la zone de résidence avaient une proportion élevée de données manquantes. 144% n = 556, respectivement La majorité des enregistrements manquants provenaient de sujets qui se sont inscrits au début de l’étude, et ces individus étaient substantiellement différents de ceux qui ne l’ont pas manqué En général, ils utilisaient moins souvent les moustiquaires, prenaient moins de doses de SP, étaient plus souvent délivrés pendant la saison des pluies et présentaient une plus forte prévalence du paludisme et de l’anémie fœtale à la naissance. Nous avons utilisé IVEware, une application logicielle appelable de SAS, pour effectuer une imputation multiple des covariables manquantes à l’aide de la méthode d’imputation par régression séquentielle. [16] Brièvement, cette méthode effectue une séquence de régressions multiples pour chaque variable. avec données manquantes Les modèles incluent toutes les autres variables observées comme covariables pour contribuer aux prédictions des valeurs imputées Dix itérations ont été effectuées pour chaque imputation, et le processus a été répété pour créer 10 ensembles de données complets. Après imputation, la prévalence de l’utilisation des moustiquaires a été réduite de 438% à 367% comme prévu, car la plupart des personnes portées disparues se sont inscrites au début de l’étude Nous avons utilisé des modèles de régression linéaire et logistique inconditionnels multivariés pour évaluer les associations entre la prévalence du paludisme à la naissance et la concentration d’hémoglobine et l’anémie fœtale, respectivement. La gravité et le TPIp ont été inclus dans le modèle comme modificateurs de mesure de l’effet. L’anémie maternelle, l’insuffisance pondérale à la naissance et l’accouchement prématuré n’ont pas été considérés comme des facteurs de confusion, car ils sont susceptibles d’être confondus avec l’âge maternel, la saison d’accouchement, la région de résidence et l’utilisation de la moustiquaire catalyser. les covariables ont été évaluées par un diagramme causal et des associations univariées avec l’exposition et le résultat Les covariables ont été éliminées du modèle par élimination vers l’arrière si les estimations des paramètres pour l’exposition principale ont changé de & lt; 10% Seulement l’année de l’inscription et la saison de la livraison ont été retenus comme facteurs de confusion dans le mod L’année s’ajuste au niveau changeant de la transmission du paludisme et à la distribution des mesures préventives sur la période d’étude de 9 ans [12] La saison de l’accouchement a été considérée comme un facteur confondant et ajustée dans les études précédentes [7, 17] version 922

RÉSULTATS

Parmi les 8131 femmes inscrites à l’étude parentale au cours de la période d’étude de 9 ans, 3848 femmes avaient des mesures d’hémodialyse, satisfaisaient aux critères d’inclusion et étaient considérées dans la présente analyse. La concentration moyenne d’Hb dans la population étudiée était de 152 g / dL écart-type [ET], 21 g / dL, et la prévalence globale de l’anémie fœtale était de 79% n = 304 La prévalence du paludisme périphérique, placentaire et du cordon était de 119% n = 458, 134% n = 516, et 11% n = 42, respectivement Le niveau d’inscription variait au cours de la période d’étude, avec seulement une femme à la fin de 1997 et un pic d’inscription en 2005 n = 771 Les effectifs ont fortement chuté en 2001 en raison du détournement de ressources vers une autre étude [12] La majorité des participants à l’étude n = 3325; 864% ont reçu> 1 dose de SP pendant la grossesse Tableau 1 Plus de la moitié des participants ont reçu au moins 2 doses, tel que recommandé par l’OMS n = 2021; 525% Près de la moitié des participants étaient primigravidae n = 1838; 478% La concentration d’hémoglobine maternelle était normalement distribuée avec une moyenne de 120 g / dL SD, 19 g / dL

Tableau 1Caractéristiques du paludisme lors de l’accouchement d’un échantillon de 3848 femmes ayant accouché à l’hôpital central Queen Elizabeth à Blantyre (Malawi), 1997-2006 Paludisme à l’accouchement n = 641, paludisme à l’accouchement n = 3207, caractéristiques non% b Inscriptions Début 1997-2001 433 675 1160 362 Fin 2002-2006 208 325 2047 638 Saison de livraison Pluvieux novembre-avril 395 616 1504 469 Non-souterrain Mai-octobre 246 384 1703 531 Gravidité 1 337 526 1501 468 2 147 230 638 199 & 3 157 245 1068 333 Zone de résidence Urbain 472 737 2813 877 Rural 169 263 395 123 Utilisation de la moustiquaire Oui 110 171 1301 406 Non 531 829 1906 594 SP doses 0 137 214 386 120 1 228 355 1076 336 2 202 316 1127 351 ≥3 74 115 618 193 Paludisme à l’accouchement n = 641, aucun paludisme à l’accouchement n = 3207, caractéristiques non% b non% b effectifs début 1997-2001 433 675 1160 362 fin 2002-2006 208 325 2047 63 8 Saison de livraison Pluvieux Novembre-Avril 395 616 1504 469 Non-souterrain Mai-Octobre 246 384 1703 531 Gravité 1 337 526 1501 468 2 147 230 638 199 & gt; 3 157 245 1068 333 Zone de résidence Urbain 472 737 2813 877 Rural 169 263 395 123 Usec net Oui 110 171 1301 406 Non 531 829 1906 594 SP doses 0 137 214 386 120 1 228 355 1076 336 2 202 316 1127 351 ≥3 74 115 618 193 Abréviation: SP, sulfadoxine-pyriméthaminea Femmes avec> 1 positif frottis sanguins périphérique, placentaire ou cordelette à la livraisonb Nombre moyen de plus de 10 ensembles de données imputésc Oui indique que la femme dormait habituellement sous une moustiquaire; Non indique que la femme ne dort généralement pas sous un lit.

Effets du paludisme à la livraison

La parasitémie du paludisme au moment de l’accouchement périphérique, placentaire ou cordiale était grossièrement associée à une diminution du taux d’hémoglobine de -033 g / dL intervalle de confiance à 95% [IC], -51 à -15 Les femmes qui avaient le paludisme à l’accouchement avec des nourrissons de femmes qui n’avaient pas de paludisme à l’accouchement étaient de 167% IC, 126-222 ajustées pour SP, la gravité, l’année et la saison de l’accouchement, ces estimations étaient légèrement plus proches

Tableau 2Association entre la concentration d’hémoglobine de la moelle osseuse, la prévalence de l’anémie fœtale et le paludisme au moment de l’accouchement chez 3848 femmes hospitalisées au Queen Elizabeth Central Hospital de Blantyre, Malawi, 1997-2006 Hb Hb g / dL Anémie fœtale & amp; Anémie fœtale Totala βb 95% IC Pc Valeur ORb 95% IC Pc Valeur Non paludisme 153 21 231 3207 0 1 Tous paludisme 150 22 74 641 -024 -42 à -05 141 105-190 Primigravidae 150 22 45 337 -032 -57 à -06 194 132-285 Multigravidés 149 22 29 304 -015 -41 à 11 3 100 65-154 02 <1 dose de SPD 147 25 20 137 -056 -97 à -15 245 128-470 ≥1 dose de SPD 150 21 54 503 -016 -36 à 04 08 124 89-173 07 Cordon Hb g / dL Anémie fœtale & lt; 125 g / dL Cordon Hb Moyenne SD Anémie fœtale Totala βb 95% IC Pc Valeur ORb 95% CI Pc Valeur Non paludisme 153 21 231 3207 0 1 Tout paludisme 150 22 74 641 -024 -42 à -05 141 105 -190 Primigravidae 150 22 45 337 -032 -57 à -06 194 132-285 Multigravidés 149 22 29 304 -015 -41 à 11 3 100 65-154 02 <1 dose de SPD 147 25 20 137 -056 -97 à -15 245 128-470 ≥1 dose de SPD 150 21 54 503 -016 -36 à 04 08 124 89-173 07 Abréviations: IC, intervalle de confiance; Hb, hémoglobine; OU, odds ratio; SD, écart-type; SP, sulfadoxine-pyriméthaminea Nombre moyen sur 10 données imputéesb Ajusté pour l'utilisation SP, la gravidité, l'année et la saison de livraisonc Test d'homogénéitéd Estimations spécifiques de la strate pour les effets du paludisme sur l'hémoglobine et l'anémie fœtaleVérifier la gravité et le IPTp Le paludisme a eu l'effet le plus important sur l'anémie fœtale chez les primigestes qui ne l'ont pas été, mais chez les primipares qui n'ont pas pris de SP pendant la grossesse. prendre SP pendant la grossesse, avec un POR ajusté de 337 IC à 95%, 168-678 Inversement, il n'y avait pas d'effet significatif chez les multigravidés qui prenaient de la SP pendant la grossesse POR, 088; IC 95%, 56-139, et il y avait des effets intermédiaires pour primigestes qui ont pris SP POR, 171; IC 95%, 113-258 et multigravidés qui n'ont pas pris SP POR, 174; IC à 95%, 84-358 Ces résultats ont été reproduits dans les associations entre le paludisme et l'hémodialyse Hb, avec une diminution de 064 g / dL IC 95%, 19-108 chez les primigestes qui n'ont pas pris de SP pendant la grossesse contre une diminution de seulement 008 g / dL 95% CI, -20 à 35 chez les multigravidés qui prenaient de la SP pendant la grossesse Ces estimations étaient étayées par une analyse de sensibilité avec le résultat alternatif de l'hémoglobine basse: 14 g / dL l'accouchement était de 155 IC 95%, 128-186 Ajusté pour l'utilisation SP, la gravité, l'année et la saison de l'accouchement, le POR était de 138 95% IC, 113-167 La modification de cette relation par SP était cohérente avec les analyses de l'anémie fœtale Les effets du paludisme sur la réduction de l'hémoglobine et l'augmentation de la probabilité d'anémie fœtale étaient les mêmes pour le paludisme placentaire, périphérique et cordial. Tableau 3 Les nourrissons de femmes présentant à la fois un paludisme placentaire et un paludisme périphérique étaient au plus haut risque pour diminution de l'hémoglobine et de l'anémie fœtale par rapport aux nourrissons de toutes les autres femmes de l'étude

Tableau 3Association entre la concentration d’hémoglobine cordiforme, la prévalence de l’anémie fœtale et le site de parasitémie palustre au moment de l’accouchement chez 3848 femmes ayant accouché à l’hôpital central Queen Elizabeth à Blantyre, 1997-2006 Hb Hb / dl, anémie fœtale & 125 g / dl , Cordon Hb Moyenne SD Anémie fœtale Totala βb 95% IC ORb 95% IC Pas de paludisme 153 21 231 3207 0 1 Paludisme quelconque 150 22 74 641 -024 -42 à -05 141 105-190 Malariac placentaire 149 22 64 516 -032 – 53 à -11 155 113-211 Malariac périphérique 150 22 58 458 -023 -43 à -02 162 118-222 Cord malariac 148 21 4 42 -067 -198 à 65 114 32-404 Malariad placentaire et périphérique 149 22 48 347 – 034 -58 à -11 184 131-259 Cordon Hb g / dL, Anémie fœtale & amp; 125 g / dL, Cordon Hb Moyenne SD Anémie foetale Totala βb 95% CI ORb 95% CI Pas de paludisme 153 21 231 3207 0 1 Tous paludisme 150 22 74 641 -024 -42 à -05 141 105-190 Malariac placentaire 149 22 64 516 -032 -53 à -11 155 113-211 Malariac périphérique 150 22 58 458 -023 -43 à -02 162 118-222 Cord malariac 148 21 4 42 -067 -198 à 65 114 32-404 Placentaire et malariad périphérique 149 22 48 347 -034 -58 à -11 184 131-259 Abréviations: IC, intervalle de confiance; Hb, hémoglobine; OU, odds ratio; SD, écart-type Nombre moyen sur 10 séries de données imputéesb Ajusté pour le paludisme à l’accouchement, utilisation de sulfadoxine-pyriméthamine, année, gravité et saison d’accouchementc Comparé aux femmes avec paludisme d’un autre type et aux femmes sans paludisme pas à la fois le paludisme et les femmes sans paludisme

Réponse à la dose

Tableau 4 Cette tendance était présente à la fois pour la parasitémie placentaire et périphérique, avec une diminution estimée de 033 g / dL 95% IC, 14-53 dans le cordon Hb par log augmentation de la parasitémie placentaire et une diminution de 035 g / dl IC à 95%, 13-57 dans le cordon Hb par log de l’augmentation de la parasitémie périphérique De même, les chances d’anémie fœtale ont augmenté de manière significative par augmentation logarithmique de la parasitémie périphérique et périphérique. les femmes ayant une parasitémie du sang de cordon ombilical pour estimer une tendance de réponse à la dose

Tableau 4Association entre la concentration d’hémoglobine de cordon, la prévalence de l’anémie fœtale et la parasitémie palustre au moment de l’accouchement parmi 3848 femmes ayant accouché à l’hôpital central Queen Elizabeth à Blantyre, 1997-2006 Hb Hb g / dL, anémie fœtale 125 g / dL, parasitémie Non% a βb 95% IC ORb 95% CI Paludisme placentaire Négatif 3333 866 0 10 & lt; 1000 / μL 230 60 -007 -36 à 22 083 49-140 1000-9999 / μL 157 41 -015 -49 à 19 135 80 -229 10 000-99 999 / μL 76 20 -113 -161 à -65 419 244-719 ≥100 000 / μL 53 14 -082 -139 à -25 271 129-572 Trendc -033 -53 à -14 167 128 -217 Valeur P pour la tendance 0007 0001 Paludisme périphérique Négatif 3391 881 0 10 <1000 / μL 242 63 008 -20 à 35 108 67-173 1000-9999 / μL 106 28 -038 -79 à 02 129 67-252 10 000 -99 999 / μL 78 20 -080 -127 à -33 290 163-518 ≥100 000 / μL 31 08 -059 -132 à 14 518 2 31-1158 Tendance -035 -57 à -13 153 123-192 Valeur P pour la tendance 002 0001 Cordon Hb g / dL, Anémie fœtale & amp; 125 g / dL, Parasitemia Non% a βb 95% IC ORb 95% CI Paludisme placentaire Négatif 3333 866 0 10 <1000 / μL 230 60 -007 -36 à 22 083 49-140 1000-9999 / μL 157 41 -015 -49 à 19 135 80-229 10 000-99 999 / μL 76 20 -113 -161 à -65 419 244-719 ≥100 000 / μL 53 14 -082 -139 à -25 271 129-572 Trendc -033 -53 à -14 167 128-217 Valeur p pour la tendance 0007 0001 Paludisme périphérique Négatif 3391 881 0 10 & lt; 1000 / μL 242 63 008 -20 à 35 108 67-173 1000-9999 / μL 106 28 -038 -79 à 02 129 67-252 10 000-99 999 / μL 78 20 -080 -127 à - 33 290 163-518 ≥100 000 / μL 31 08 -059 -132 à 14 518 231-1158 Trendc -035 -57 à -13 153 123-192 Valeur P pour tendance 002 0001 Abréviations: CI, confier nouvel intervalle; Hb, hémoglobine; OU, odds ratioa Nombre moyen sur 10 ensembles de données imputéesb Ajusté pour le paludisme à l'accouchement, utilisation de sulfadoxine-pyriméthamine, année, gravité et saison de livraisonc Tendance par augmentation de 10 × de la densité parasitaire; n'inclut pas les femmes sans paludisme

Association avec d’autres résultats de naissance

Dans les analyses univariées, une diminution de l’hémoglobine et de l’anémie fœtale était fortement associée à d’autres issues défavorables, comme un faible poids à la naissance, une naissance prématurée et une anémie maternelle Tableau 5 Nourrissons ayant une anémie maternelle: 11 g / dl en moyenne De même, l’hémoglobine du cordon était plus faible et les probabilités d’anémie fœtale étaient plus élevées chez les nourrissons de faible poids à la naissance et les naissances prématurées.

Tableau 5 Coefficients et rapport des chances de prévalence pour les associations non causales entre les issues de naissance associées au paludisme et l’anémie fœtale chez les nourrissons de 3848 femmes qui accouchent à l’hôpital central Queen Elizabeth à Blantyre, Malawi, 1997-2006 dL, analyse non% a β 95% CI OU 95% CI Anémie maternelle & lt; 11 g / dL 1049 273 -087 -102 à -72 350 276-445 Faible poids à la naissance & lt; 2500 g 446 116 -031 -52 à – 10 192 141-262 Naissance prématurée 37 semaines 1115 290 -023 -38 à -07 129 99-168 Cordon Hb g / dL, anémie fœtale & lt; 125 g / dl, analyse n °% a β 95% IC OU 95% CI Anémie maternelle & lt; 11 g / dl 1049 273 -087 -102 à -72 350 276-445 Faible poids à la naissance & lt; 2500 g 446 116 -031 -52 à -10 192 141-262 Prénatal naissance & lt; 37 semaines 1115 290 -023 -38 à -07 129 99-168 Abréviations: CI, intervalle de confiance; Hb, hémoglobine; OU, odds ratioa Nombre moyen sur 10 ensembles de données imputéesView Large

Effets de IPTp avec SP

Nous n’avons pas décelé d’association significative entre IPTp et SP et diminution de l’Hb ou augmentation des risques d’anémie fœtale. Il n’y avait pas d’association brute entre la prise de doses de SP pendant la grossesse et la concentration d’Hb dans le cordon β, 007; IC95%, -13 à 26 De même, les probabilités de prévalence brute de l’anémie fœtale chez les nourrissons de femmes qui ont pris 1 dose de SP pendant la grossesse étaient approximativement égales à celles des nourrissons de femmes n’ayant pas pris de SP pendant la grossesse. ; IC à 95%, 70-137 Les estimations stratifiées selon le nombre de doses de SP et ajustées pour l’année d’inscription, la gravité et la saison d’accouchement étaient proches du zéro, avec une légère tendance vers une diminution des risques d’anémie fœtale à des doses plus élevées. Les variations au cours de la période d’étude de la relation entre le TPIp et l’anémie fœtale par année d’inscription n’étaient pas cohérentes avec l’hypothèse selon laquelle le risque d’anémie fœtale augmentait à mesure que la résistance au SP se développait au Malawi

Tableau 6Association entre la concentration d’hémoglobine cordiforme, la prévalence de l’anémie fœtale et le traitement préventif intermittent pendant la grossesse chez 3848 femmes qui accouchent à l’hôpital central Queen Elizabeth à Blantyre, Malawi 1997-2006 Anémie fœtale Hb Hb / dl 125 g / dL SP Doses Cordon Hb Moyenne SD Anémie fœtale Totala βb 95% IC ORb 95% IC 0 152 22 42 523 0 1 1 152 21 112 1304 -006 -28 à 15 101 69-147 2 153 21 101 1329 -002 -24 à 20 095 64 -139 ≥3 154 21 50 692 009 -17 à 34 096 60-153 Cordon Hb g / dL Anémie fœtale & lt; 125 g / dL SP Doses Cordon Hb Moyenne SD Anémie fœtale Totala βb 95% IC ORb 95% CI 0 152 22 42 523 0 1 1 152 21 112 1304 -006 -28 à 15 101 69-147 2 153 21 101 1329 -002 -24 à 20 095 64-139 ≥3 154 21 50 692 009 -17 à 34 096 60-153 Abréviations : IC, intervalle de confiance; Hb, hémoglobine; OU, odds ratio; SD, écart-type; SP, sulfadoxine-pyriméthaminea Nombre moyen de données sur 10 imputéesb Ajusté pour l’année, la gravité et la saison de livraison

DISCUSSION

Le paludisme à l’accouchement chez les femmes enceintes au Malawi était associé à une diminution de l’hémoglobine et à une augmentation des risques d’anémie fœtale dans cette grande étude rétrospective. Les primigestes et les femmes n’ayant pas pris de TPIP pendant la grossesse n’ont pas d’immunité contre le paludisme placentaire. Étant donné que la parasitémie n’a été mesurée qu’à l’accouchement, une modification du TPIp peut indiquer que chez les femmes ayant le paludisme à l’accouchement, celles qui ont pris le TPIp ont été protégées plus tôt pendant la grossesse et ont réduit Comme les nourrissons des femmes atteintes de paludisme placentaire et périphérique présentaient le risque le plus élevé d’anémie fœtale et que la réponse aux doses augmentait avec la densité parasitaire, nos résultats suggèrent qu’une plus grande exposition à la parasitémie du paludisme augmente le risque d’anémie fœtale. études antérieures au Malawi [5, 7] Nos résultats ne sont pas Nous n’avons pas trouvé de preuve que la SP soit nocive au Malawi, et nous appuyons les observations précédentes selon lesquelles la SP demeure sûre malgré le développement de SP. Une étude récente au Ghana n’a pas non plus trouvé de preuves cohérentes avec les hypothèses selon lesquelles la SP supprime l’hématopoïèse ou provoque un antagonisme d’acide folique à base de médicaments. Au contraire, IPTp avec SP était associé à une augmentation de l’hémodialyse et une réduction de l’anémie fœtale chez les primigestes. , en particulier en conjonction avec l’utilisation de moustiquaires [17] Cette étude est limitée par une évaluation transversale de la parasitémie. La parasitémie à l’accouchement sert d’indicateur de l’exposition totale au paludisme pendant la grossesse et nous n’avons pas pu évaluer les différences de longueur et d’intensité De plus, l’écologie du paludisme au Malawi a évolué au cours de la période d’étude de neuf ans au cours de laquelle les femmes Entre 1997 et 2006, la prévalence du paludisme à l’accouchement diminuait à mesure que les outils de contrôle tels que le TPIp et les moustiquaires devenaient plus disponibles et la prévalence de l’anémie fœtale diminuait, passant de 115% en 1999 à 38% en 2006. Nos résultats peuvent être influencés en partie par ces effets de période compliqués Nos résultats peuvent également être biaisés en raison de la confusion non mesurée par les covariables qui peuvent affecter le risque de paludisme et d’anémie fœtale. Ces variables, y compris le statut socioéconomique et nutritionnel. Le statut de la mère, les hémoglobinopathies, le statut sérologique du nourrisson et le sexe du nourrisson n’ont pas été mesurés et ne sont pas ajustés dans ces analyses. L’anémie maternelle fait probablement partie du lien causal entre le paludisme et l’anémie fœtale. l’anémie maternelle due à des carences nutritionnelles et d’autres déterminants n’étaient pas comptabilisés Bien que plusieurs covariables contiennent une grande proportion de données manquantes, ces observations ont été traitées adéquatement par imputation multiple. L’imputation a eu peu d’impact sur les analyses finales parce que les covariables avec les plus grandes quantités de données manquantes, d’utilisation de moustiquaires et de lieu de résidence En plus de ses effets sur l’anémie maternelle et l’insuffisance pondérale à la naissance, le paludisme pendant la grossesse peut contribuer à la morbidité et à la mortalité infantiles par l’anémie fœtale. L’étude n’étaye pas la preuve que la SP cause l’anémie fœtale. Cependant, comme l’incidence du paludisme continue de diminuer dans cette région, d’autres méthodes de prévention du paludisme pendant la grossesse, telles que le dépistage et le traitement intermittents, devraient être explorées. peut s’avérer plus approprié

Remarques

Remerciements Nous remercions Ashley Naimi et Stephen Cole pour leur aide à l’imputation et IVEware Nous remercions également Charles Poole pour ses suggestions conceptuelles. Soutien financier Cette collecte de données a été financée par un Wellcome Trust Career Development Fellowship 046012 et un Wellcome Senior Overseas Research Fellowship 063215 aux conflits SJ RPotential SJR a été consultant pour GlaxoSmithKline en tant que membre du groupe consultatif Asie-Pacifique sur le Vaccin contre le Paludisme et a reçu une subvention de recherche de Pfizer Inc. Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels. Intérêts Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués