Monothérapie versus thérapie double basée sur la catégorisation des risques des patients neutropéniques fébriles

La monothérapie au céfépime a été comparée à la bithérapie céfépime-plus-amikacine pour le traitement des patients neutropéniques fébriles. Les taux de réponse étaient significativement plus bas chez les patients recevant une monothérapie qui avaient un nombre de neutrophiles de & lt; cellules / mm mais ne différaient pas significativement entre les patients recevant la bithérapie qui avaient des comptes de neutrophiles de ⩾ cellules / mm ou & lt; cells / mm La bithérapie est recommandée pour le traitement initial des patients présentant une neutropénie avec & lt; cellules / mm La bithérapie était significativement plus efficace chez les patients présentant une neutropénie qui durait & lt; Les taux de réponse à la monothérapie ou à la bithérapie ne diffèrent pas significativement lorsque la neutropénie persiste pendant ⩾ jours, ce qui indique que la neutropénie prolongée est un facteur de risque d’échec du traitement empirique initial. Le taux de réponse à la monothérapie est inférieur chez les patients leucémiques. La réponse à la bithérapie ne différait pas entre les groupes leucémiques et non leucémiques. Le taux de réponse à la monothérapie ou à la bithérapie ne différait pas chez les patients ayant des températures de ⩾ ° C ou ° C – ° C. infections légères, alors que seulement% de ceux avec une infection modérée à sévère ont répondu par jour et% par jour

Il est important d’établir un ensemble de critères pour la prise en charge clinique de la neutropénie fébrile chez les patients recevant un traitement myélosuppresseur devant recevoir un traitement antimicrobien empirique. De plus, établir la sévérité clinique de la neutropénie fébrile pourrait être avantageux pour la prise en charge des complications infectieuses. Les directives de la Society of America IDSA fournissent des facteurs de risque d’infection sévère chez les patients avec des tables de neutropénie et Un important marqueur de faible risque chez ces patients est un nombre de neutrophiles de ⩾ cellules / mm, sans complications apparentes

Vue de la table grandDisque de téléchargementFacteurs favorisant un faible risque d’infection grave chez les patients atteints de neutropénieTable Voir grandDisque de téléchargementFacteurs favorisant un faible risque d’infection sévère chez les patients atteints de neutropénie

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Céfépime dans le traitement des infections graves accompagnant les maladies hématologiques

Dans l’étude de Tamura et al , la céfépime en monothérapie a été comparée à la bithérapie avec le céfépime et l’amikacine pour les patients neutropéniques fébriles, la plupart avec des maladies hématologiques, y compris la leucémie aiguë. Les patients du groupe monothérapie ont reçu du céfépime par voie intraveineuse. les doses ont varié dans la plage indiquée, en fonction de l’état clinique des patients, tels que l’état de la fonction rénale. Les lignes directrices de l’IDSA définissent la neutropénie comme un nombre de neutrophiles chez les patients traités par bêta-céphaline. & lt; cellules / mm et fièvre à une température orale de ⩾ ° C Cependant, cette étude a défini la neutropénie comme un nombre de neutrophiles de & lt; cellules / mm, et l’importance a été accordée à la durée de la neutropénie La fièvre a été définie comme une température axillaire de ⩾ ° C, ce qui est en accord avec la pratique clinique en vigueur au Japon.

Nombre de neutrophiles

L’étude de Tamura et al a démontré que le nombre de neutrophiles doit être pris en compte avant la monothérapie ou la bithérapie. Parmi les patients neutropéniques fébriles initialement traités par céfépime en monothérapie, ceux ayant un nombre de neutrophiles de & lt; cellules / mm ont eu des taux de réponse significativement plus faibles au jour comparés à ceux avec les comptes neutrophiles de – cellules / mm% vs%; P = En revanche, le taux de réponse à la bithérapie ne différait pas significativement entre les patients avec un nombre de neutrophiles de ⩾ cellules / mm et ceux avec un nombre de neutrophiles de & lt; cellules / mm% vs%; P = La bithérapie était plus efficace que la monothérapie chez les patients atteints de neutropénie sévère% vs%; P = Ces résultats confirment l’importance du nombre de neutrophiles au moment de l’administration de l’antibiotique, avant la sélection de la monothérapie versus la bithérapie. Par conséquent, la bithérapie doit d’abord être administrée aux patients neutropéniques fébriles avec des neutrophiles de & lt; cellules / mm, en particulier à ceux avec une neutropénie sévère, c’est-à-dire des comptes de & lt; cellules / mm – conformément au tableau des lignes directrices de l’IDSA, Urabe et al ont rapporté un% de taux de réponse au céfépime avec ou sans amikacine chez les patients présentant un nombre de neutrophiles de & lt; La différence entre l’étude de Tamura et al et celle d’Urabe et al peut être due à la différence de durée de la neutropénie dans la population de patients, comme décrit ci-dessous

Durée de la neutropénie

La durée de la neutropénie est également un déterminant important de la réponse au jour Dans l’étude de Tamura et al , pour les patients avec un nombre de neutrophiles de & lt; cellules / mm dont la neutropénie a été résolue & lt; jours après l’administration d’antibiotiques, la bithérapie avec le céfépime et l’amikacine était significativement plus efficace que la monothérapie% vs%; P = Les patients dont la neutropénie a persisté pendant ⩾ jours et qui ont reçu soit une monothérapie soit une bithérapie n’ont pas montré de différence significative dans les taux de réponse% vs%; P = Cependant, un aminoglycoside a été ajouté au régime le jour pour les patients qui n’ont pas répondu à la monothérapie initiale de céfépime. Les facteurs de croissance ont également été administrés sur la base du jugement des médecins individuels. Seulement% -% des patients neutropénie & lt; cellules / mm pendant ⩾ jours ont répondu à la monothérapie ou la bithérapie Cela indique clairement que la neutropénie sévère prolongée est un facteur de risque pour l’échec de l’antibiothérapie empirique, même avec la bithérapie. Ce qui précède soutient les lignes directrices IDSA qu’une durée de neutropénie de & lt; jours indique un risque faible pour les infections graves tableau

Maladie sous-jacente

La maladie sous-jacente est un autre facteur important dans la stratification du risque Dans l’étude de Tamura et al , chez les patients du groupe monothérapie, les patients atteints de leucémie ont un taux de réponse médiocre par rapport aux patients non leucémiques% vs% au jour ; P =; % vs% au jour; P = Les taux de réponse chez les patients recevant une bithérapie ne dépendaient pas de la présence de leucémie% vs% le jour; P =; % vs% au jour; P = Parmi les patients leucémiques, la bithérapie était associée à des taux de réponse significativement plus élevés aux deux jours% vs%; P = et jour% vs%; P = par rapport à la monothérapie Ces résultats soulignent le rôle important de la maladie sous-jacente, comme la leucémie, comme facteur de risque d’échec thérapeutique chez ces patients. Par conséquent, la bithérapie est recommandée chez les patients leucémiques présentant une neutropénie fébrile.

Degré de fièvre en tant que facteur de risque

Dans l’étude de Tamura et al , nous avons défini la fièvre comme une température axillaire de ⩾ ° C , alors que les directives de l’IDSA définissaient la fièvre comme une température orale de ⩾ ° C, d’où l’importance de cet écart. divisés en groupes: température axillaire de ⩾ ° C et température axillaire de ° C- ° C Aucune différence significative d’efficacité de monothérapie ou de bithérapie n’était évidente entre ces groupes. Parmi les patients recevant la céfépime en monothérapie, le taux de le groupe ° C- ° C et% dans le groupe ⩾ ° C P = Une tendance similaire a été observée au jour% vs%; P = Parmi les patients recevant une bithérapie avec le céfépime et l’amikacine, la différence de température initiale n’a pas affecté le taux de réponse au jour% dans le groupe & lt; ° C vs% dans le groupe ⩾ ° C; P = ou au jour données non montrées Cette constatation peut soutenir un point de coupure de ° C pour identifier les patients fébriles lorsque la température axillaire est mesurée La bithérapie était plus efficace le jour chez les patients neutropéniques fébriles avec des températures axillaires de & lt; ° C% en monothérapie groupe vs% dans le groupe de thérapie double; P = Aucune différence significative dans l’efficacité du traitement n’a été notée chez les patients avec des températures de ⩾ ° C% dans le groupe monothérapie vs% dans le groupe bithérapie; P =

Gravité de l’infection

Déterminer la gravité de l’infection peut être objectif, mais c’est un facteur de risque important chez les patients neutropéniques fébriles, comme le souligne le tableau des lignes directrices IDSA Tamura et al a démontré que plus de% des patients présentant des infections bénignes devenaient afébriles le jour, indépendamment de s’ils ont reçu une monothérapie ou une bithérapie% vs%; P = Cependant, même avec une bithérapie avec le céfépime et l’amikacine, seulement% des patients neutropéniques fébriles avec une infection modérée à sévère ont répondu le jour et% ont répondu le jour. Ceci suggère que la gravité de l’infection devrait être considérée comme un facteur de risque. à l’infection sévère, il n’y avait pas de différences significatives entre la monothérapie et la bithérapie au jour% vs%; P = ou au jour% vs%; P =

Conclusions

Compte tenu de ces résultats, la stratification des risques de neutropénie fébrile est importante pour sélectionner le traitement antibiotique approprié. La stratification du risque doit être basée sur les recommandations de l’IDSA Les facteurs de risque d’infection sévère chez les patients neutropéniques fébriles peuvent inclure la gravité des neutropénies. & lt; cellules / mm A-II; la durée de la neutropénie, c’est-à-dire, & lt; cellules / mm pour & gt; – jours A-II; la maladie sous-jacente, en particulier la leucémie B-II; et la gravité de l’infection B-III pour l’explication des forces des recommandations, voir