Nocardiose disséminée chez un patient présentant une infection granulomateuse chronique liée au chromosome X et une infection par le virus de l’immunodéficience humaine

Nous rapportons le premier cas d’infection par le VIH chez un patient atteint d’une maladie granulomateuse chronique sous-jacente liée à l’X et présentant une nocardiose hépatopulmonaire. Malgré la coexistence de la CGD et du VIH, la réponse au traitement était normale et aucune séquelle inhabituelle n’a été notée. la charge a été réprimée avec succès avec la thérapie antirétrovirale, suggérant que le système nicotinamide adénine dinucléotide phosphate oxydase n’est pas essentiel pour la réplication virale active ou la réponse aux agents antirétroviraux

La maladie granulomateuse chronique CGD résulte de défauts génétiques du système cellulaire NADPH oxydase nicotinamide adénine dinucléotide phosphate qui conduisent à une production défectueuse de métabolites toxiques de l’oxygène par les phagocytes Dans les deux tiers des patients, l’hérédité est liée à X, causée par des mutations affectant la membrane. gp phox phagocyte oxydase Dans le tiers restant des patients, la transmission héréditaire est autosomique récessive secondaire à des mutations dans les gènes codant pour les composants oxydase pphox, pphox et pphox Les patients atteints de CGD sont particulièrement sensibles aux infections par la catalase. Organismes producteurs Staphylococcus, Burkholderia, Serratia, Nocardia et Aspergillus L’infection avancée par le VIH provoque un déficit progressif de l’immunité cellulaire avec un nombre décroissant de lymphocytes T CD, entraînant des infections dues à des agents pathogènes opportunistes. cellule, cellule B et dysfonction neutrophilique, a Des cas d’infection à Nocardia sont presque exclusivement observés chez les patients immunodéprimés. Dans les séries rapportées,% -% des patients présentaient des affections immunosuppressives sous-jacentes telles que stéroïdes chroniques, transplantation d’organes pleins, malignité lymphoréticulaire, CGD ou infection VIH Nocardia Asteroides est l’espèce prédominante et la plus communément associée à la maladie disséminée. Les sites typiques de dissémination incluent les poumons, la peau, le cerveau et le système musculo-squelettique Les sites les moins communs incluent le péricarde, les reins, les glandes surrénales, les yeux, la rate et le foie stéroïde. Le patient a présenté une guérison complète de son infection par Nocardia après traitement par le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX et la ceftriaxone et, à ce jour, n’a pas eu de récidive en recevant une chimiothérapie TMP-SMX pendant le traitement. & gt; années après son diagnostic initial Malgré la combinaison unique des immunodéficiences, son évolution clinique a été jusqu’ici conventionnelle en ce qui concerne les manifestations liées au SIDA et celles liées à la CGD, bien que sa progression estimée de la séroconversion au SIDA ait été plus rapide que la moyenne

Rapport de cas

Le patient était un homme de dix-huit ans avec CGD liée à l’X Le diagnostic de CGD a été établi lorsque le patient était âgé de ans, quand il a été diagnostiqué avec Burkholderia cepacia pneumonia sur la base de l’examen de spécimen ouvert de biopsie pulmonaire. À ce stade, les résultats de ses tests sérologiques VIH étaient négatifs. L’espèce de l’organisme n’a pas pu être identifiée plus avant, et il a été traité avec succès par l’amikacine iv et la minocycline, avec une résolution complète. Il a également eu un épisode de Paecilomyces lilacinus cellulite du poignet gauche à l’âge, pour lequel il avait reçu de l’amphotéricine B suivie d’itraconazole Son suivi médical à l’âge adulte avait été peu fréquent en raison de l’abus d’alcool et de drogues interférant avec l’observance des schémas médicamenteux et des visites cliniques régulières. au Centre Clinique Warren Grant Magnuson du National Institutes of Health NIH avec des températures allant jusqu’à – ° C, frissons, fatigue, et toux avec des expectorations jaunâtres pendant des semaines Il avait également la diarrhée et des douleurs abdominales légères, principalement dans le quadrant inférieur droit À l’admission, il était fébrile ° C, avec des craquements inspiratoires et de l’égophonie sur le lobe inférieur droit. Le patient a admis avoir récemment consommé régulièrement de la cocaïne iv. Il consommait régulièrement de l’alcool et du tabac. Plusieurs membres de sa famille avaient également la DMC et plusieurs femmes de la famille étaient des porteurs. Des études d’imagerie et des hémocultures ont été effectuées. test sérologique a été ordonné radiographie pulmonaire à l’admission a confirmé un lobe inférieur droit infiltrat CT scan de la poitrine et de l’abdomen a montré la consolidation du lobe inférieur droit avec bronchogrammes, cavitation centrale, et lymphadénopathie hilaire et sous-carcinome A Plusieurs petits abcès hépatiques étaient également figure B détectée

Figure Vue largeTélécharger des imagesCT de la poitrine et du foie d’un patient infecté par le VIH et une maladie granulomateuse chronique liée au chromosome X et présentant une nocardiose A, B, Images obtenues à l’admission montrant des lésions pulmonaires A et hépatiques B, D, Images correspondantes après le diagnostic d’infection à NocardiaFigure View largeTélécharger des imagesCT de la poitrine et du foie d’un patient infecté par le VIH et une maladie granulomateuse chronique liée au chromosome X et présentant une nocardiose A, B, Images obtenues à l’admission montrant des lésions pulmonaires A et hépatiques C, D, Images correspondantes obtenues des années après le diagnostic avec une infection de Nocardia Aspirations à double aiguille guidées par CT des lésions pulmonaires et hépatiques: révélation d’organismes filamenteux positifs à bacilles acido-résistants à Gram positif, compatibles avec les espèces Nocardia Cultures des expectorations et des poumons et les aspirats de foie étaient positifs pour les espèces de Nocardia Des tests biochimiques pour identifier l’espèce ont été effectués au NIH et au CDC des Centers for Disease Control and Prevention mais n’a pas été concluante L’organisme s’est révélé sensible au TMP-SMX et à la ceftriaxone par des tests de microdilution en bouillon. Le patient a été traité par TMP-SMX mg / kg toutes les L’examen d’un spécimen de biopsie de la lésion sur sa main gauche a montré des éléments fongiques, et la culture du spécimen a augmenté Paecilomyces lilacinus Amphotericin B thérapie à une dose de mg / kg par jour a été initié CT images du cerveau est apparu normal Le patient est resté fébrile. Le dosage de TMP-SMX iv a été réduit à mg / kg toutes les heures en raison du nombre décroissant de neutrophiles du patient. Son test sérologique VIH était positif, le nombre de lymphocytes T CD était de cellules / mm , et le fardeau du virus était, copies / mL version d’ADNb, Chiron He a reçu zidovudine mg bid et lamivudine mg bid avec indinavir mg tid Zidovudine a été changé en stavudine mg bid en raison de neutropen ia et nausées Des transfusions de granulocytes ont été administrées des jours consécutifs pendant des semaines consécutives alors qu’il était hospitalisé. Il est devenu afébrile et les lésions pulmonaires et hépatiques ont été améliorées au moment des études d’imagerie de suivi. Sa charge virale est tombée à & lt; Il a quitté précipitamment l’hôpital après avoir reçu des antibiotiques administrés par voie intraveineuse (TMP-SMX et ceftriaxone). Le suivi subséquent a été irrégulier. Il a continué à prendre un double régime nucléosidique sans inhibiteur de sa mauvaise observance, et administré oralement TMP-SMX a été pris deux fois par jour Un régime contenant la névirapine a été arrêté en raison du développement d’une éruption Finalement, zidovudine mg bid, lamivudine mg bid, et nelfinavir mg bid ont été bien tolérés Il avait une bonne réponse virologique pour ~ Année, et son nombre de CD a augmenté à cellules / mm chiffre Lorsque son fardeau de virus a augmenté, il a été prescrit abacavir mg bid, didanosine mg bid, À l’âge, il a développé une douleur thoracique sévère après avoir arrêté tous ses médicaments pendant plusieurs mois. Un abcès épidural d’Aspergillus fumigatus a été diagnostiqué et débridé, et un traitement prolongé a été observé chez des patients traités par ritonavir. L’amphotéricine B suivie de voriconazole a été administrée Il a été déchargé sur l’IFN-γ une fois par semaine et administré par voie orale TMP-SMX une fois par jour Il a actuellement choisi de ne pas recevoir d’antirétroviraux. Son plus récent fardeau viral était & gt ;, copies / mL Le nombre de cellules T CD était de cellules / mm

Figure Vue largeTélécharger diapositive Durée totale de la numération CD • et de la charge virale ◊ en relation avec les diagnostics cliniques et les antirétroviraux chez un patient infecté par le VIH et une granulomatose chronique liée à l’X et présentant une nocardiose. fardeau ◊ en relation avec les diagnostics cliniques et les antécédents d’antirétroviraux chez un patient infecté par le VIH et une maladie granulomateuse chronique liée à l’X et ayant eu une nocardiose

Discussion

Les infections systémiques à Nocardia sont plus fréquentes chez les patients immunodéprimés, y compris les patients atteints de CGD et de SIDA. L’utilisation de drogues injectables a également été suggérée comme un facteur prédisposant indépendant, probablement en raison de l’inoculation directe de l’organisme dans la circulation sanguine. semblent être totalement protecteurs chez les patients infectés par la CGD ou le VIH Dans la série d’épisodes d’infection à Nocardia chez les patients atteints de DMC rapportée par Dorman et al ,% des patients recevaient du TMP-SMX au moment du diagnostic et% ont reçu des cas d’infection à Nocardia chez des patients infectés par le VIH à Miami, en Floride, et ont signalé une incidence de% plus élevée que les rapports précédents, soulignant l’importance de la variation géographique. Les mêmes auteurs ont trouvé une forte association de Infection à Nocardia avec injection de drogues Tous les cas ont été causés par des astéroïdes, et la majorité des patients ont eu des infections pulmonaires. Le nombre moyen de CD dans leur cohorte était de cellules / mmLa littérature anglaise contient une description du seul cas d’infection à Nocardia brasiliensis dans le foie chez un patient infecté par le VIH Deux cas d’infection à Nocardia avec atteinte hépatique ont été rapportés chez des patients CGD Le premier cas était chez un homme de dix-huit ans atteint de CGD liée à l’X qui avait disséminé une infection par Nocardia transvalensis touchant les poumons, le foie, la rate, les reins et les glandes surrénales. Le deuxième cas était une fille de Malheureusement, il n’a pas été possible d’identifier définitivement les espèces infectantes chez le patient que nous avons étudié, malgré l’enquête moléculaire et biochimique au NIH Frank Witebsky, la communication personnelle et le CDC. atteinte hépatique en cas d’infection à Nocardia chez des patients avec ou sans immunosuppression Dans une série d’isolats de France et d’isolats d’Italie , le foie La recherche d’autres infections concomitantes chez l’hôte immunodéprimé présentant une infection était justifiée dans ce cas, comme cela a été suggéré dans la littérature Malgré la suspicion initiale que la lésion du poignet du patient représentait une troisième Plus important encore, la recherche d’un second déficit immunitaire acquis, comme l’infection par le VIH, ne doit pas être négligée chez les patients présentant des immunodéficiences primaires présentant des infections opportunistes. Chez le patient que nous avons étudié, l’infection à Nocardia A notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporté d’infection par le VIH chez un patient atteint de CGD. Les immunodéficiences combinées affectant différents éléments de la réponse immunitaire peuvent avoir des effets additifs ou synergiques sur les taux globaux de morbidité et de mortalité Neutropénie et dystrophies ont été décrits chez des patients infectés par le VIH , qui contribuent à une sensibilité accrue aux agents pathogènes bactériens. L’altération des neutrophiles est plus évidente chez les patients présentant un taux avancé de CD maladie. cells / mm Une association a été signalée récemment entre une forte charge virale en VIH & gt ;, copies / mL et une diminution de l’explosion oxydative des neutrophiles mesurée par la rhodamine intracellulaire dans une étude transversale des patients infectés par le VIH Cette observation est soutenue par études montrant une amélioration de la fonction des neutrophiles après l’initiation de la thérapie antirétrovirale hautement active HAART Klebanoff et Coombs ont étudié le rôle de l’HO produit par l’explosion respiratoire des neutrophiles par rapport au VIH – in vitro Ils ont trouvé un effet virucide neutrophile réaction de HO avec peroxydase et halogénure Lorsque les neutrophiles d’un patient avec CGD ont été utilisés dans les mêmes conditions expérimentales, l’effet viricide n’a pas été observé. Plus récemment, il a été démontré que le LTR répétitif à longue terminaison introduit dans les lignées cellulaires Jurkat était activé par HO A nouveau, les neutrophiles d’un patient avec CGD n’ont pas eu le même effet et n’ont pas conduit à un LTR. En résumé, le cours de cette patiente a jusqu’ici été sans incident en ce qui concerne les infections opportunistes ou les tumeurs malignes liées au SIDA, et sa réponse aux antirétroviraux, quand il a respecté son régime médicamenteux, était satisfaisante. Le fardeau supplémentaire de l’immunité cellulaire défectueuse En outre, l’évolution de son fardeau viral et sa réponse à la thérapie antirétrovirale suggèrent que le système NADPH oxydase et l’éclat oxydatif des neutrophiles ne sont pas des composants essentiels de la réplication virale efficace ou de la suppression réussie de la virémie VIH par HAART