Prévenir et traiter le tétanos

Il y a 120 ans, le BMJ contenait le rapport suivant: “ Mort du tétanos induite par injection hypodermique. Une enquête a été tenue par le coroner pour la ville de Dublin la semaine dernière sur le corps d’une gouvernante, âgée de cinquante-six ans, [ utilisé pour injecter la morphine elle-même sous-cutanée, pour le soulagement de la névralgie résultant de mauvaises dents. . . Le Dr Austin Meldon était d’avis que la cause du tétanos devait être la blessure d’un nerf par l’aiguille site. En fait, le tétanos de la gouvernante résultait probablement d’une infection dentaire chronique ou d’une aiguille sale, et non d’une lésion nerveuse. le docteur supposé. Six ans après ce rapport, Arthur Nicolaier a montré que le tétanos résultait de la contamination de plaies par des bacilles du sol, ce qui, il le déduit correctement, a produit une strychnine-like ” toxine responsable de la maladie.2Plus d’un siècle plus tard, on en sait beaucoup plus sur la toxine tétanique; son acide désoxyribonucléique a été séquencé et son mécanisme d’action établi. Nous sommes équipés d’antitoxine et d’un vaccin pour prévenir la maladie, mais le tétanos reste un problème de santé publique majeur dans la plupart des pays en développement. En 2000, seuls 833 cas de tétanos ont été signalés à l’Organisation mondiale de la santé. Soixante-seize pays, y compris de nombreux pays les plus à risque, n’ont pas fourni de données, et l’information de ceux qui l’ont fait était souvent incomplète. Les enquêtes ont indiqué que seulement 3 % Sur la base des données de l’OMS, des études de Stanfield et Galazka 5 et de nos données du Vietnam (notre hôpital admet environ 300 patients atteints de tétanos chaque année), nous estimons une incidence mondiale réelle de 700   000 à 1 000 000 et 000 000 par an. L’incidence a véritablement diminué au cours des 20 dernières années, coïncidant avec une augmentation de la couverture vaccinale primaire. Dans la plupart des pays, cependant, il n’existe aucune disposition pour vacciner les personnes nées avant la mise en œuvre de ces programmes, fournissant les boosters nécessaires pour une protection à long terme ou protégeant ceux qui manquent des horaires pendant les périodes où les infrastructures de santé publique tombent en panne. pendant les guerres et les déplacements massifs de personnes. En conséquence, les enfants plus âgés et les adultes restent à risque. Même dans les pays ayant de bons programmes de vaccination primaire, les personnes âgées peuvent être encore vulnérables, soit en raison d’une vaccination primaire incomplète, soit parce que les taux d’anticorps protecteurs diminuent avec le temps6, comme l’illustre un rapport de cas du BMJ7. de l’action de la toxine tétanique, qui bloque l’entrée inhibitrice de l’acide gamma-aminobutyrique dans les motoneurones, 8 entraînant une activité nerveuse motrice non contrôlée. Le tonus musculaire est augmenté, produisant le trismus caractéristique, “ risus sardonicus, ” et opisthotonus. Les spasmes se développent généralement un à quatre jours après les symptômes initiaux. Ils affectent généralement tout le corps et, s’ils sont fréquents ou prolongés, entravent la respiration.Dans le tétanos sévère, le système nerveux autonome est affecté, ce qui entraîne une instabilité cardiovasculaire marquée avec une tension artérielle fluctuante rapidement. Les plaies ne doivent pas nécessairement être contaminées pour le développement du tétanos et chez les personnes non immunisées, même les blessures mineures peuvent causer maladie mortelle. La base de données de l’unité tétanique de l’Hôpital des maladies tropicales du Vietnam enregistre les causes probables d’infection suivantes: acupuncture, tumeurs nécrotiques, perçage des oreilles, pédicure, infection de l’oreille moyenne et injections intraveineuses et intramusculaires, en plus d’autres sources plus typiques . Dans 25 % La pronostic du tétanos dépend des installations disponibles2. Sans ventilation mécanique, l’asphyxie est la cause la plus courante de décès, 11 résultant de spasmes musculaires laryngés (et d’une obstruction aiguë des voies respiratoires), de spasmes musculaires fatigue. Dans les régions assez heureuses pour avoir des facilités de ventilation, ces problèmes peuvent être surmontés en utilisant des agents de blocage neuromusculaires sédatifs et non dépolarisants.9 Malheureusement, les patients ayant survécu à la phase aiguë initiale de leur maladie, de nouveaux problèmes sont apparus. Les pneumonies nosocomiales (souvent avec des organismes multirésistants) sont maintenant les causes de décès les plus fréquentes. En outre, les soins médicaux et infirmiers intensifs et prolongés qu’exigent de nombreux patients imposent des exigences supplémentaires à un budget de soins de santé déjà étiré. Presque aucune preuve n’existe pour soutenir une intervention thérapeutique contre le tétanos. Une recherche de la littérature au cours des 30 dernières années ne produit que neuf essais contrôlés randomisés. Le diazépam, pilier du traitement, n’a jamais été évalué correctement. La situation n’est pas meilleure avec de nouveaux traitements. Trois études non contrôlées sur le sulfate de magnésium dans le tétanos ont été publiées et indiquent qu’elles peuvent réduire à la fois le besoin de ventilation et l’instabilité autonome des maladies graves10. Mais ces études donnent des interprétations très différentes des effets et du profil des effets secondaires de ces maladies. magnésium. Une variété de traitements, allant des vitamines aux bloqueurs des récepteurs adrénergiques alpha et bêta, ont été suggérés pour le tétanos. Aucun d’entre eux n’a été évalué correctement et sur la base des preuves disponibles, aucun d’entre eux, y compris le magnésium, ne peut être recommandé pour une utilisation de routine jusqu’à ce que ces traitements soient soumis à de grands essais bien menés. En théorie, le tétanos pourrait être éradiqué du monde, mais, de façon réaliste, cela ne se produira pas. Clostridium tetani est un organisme omniprésent, et une prévention efficace dépend d’une vaccination soutenue avec un vaccin de haute qualité. La dégradation de l’infrastructure de santé publique résultant du sous-investissement, des guerres ou des catastrophes naturelles, combinée à la méfiance grandissante du public vis-à-vis des vaccinations, signifie que le tétanos continuera d’être un problème de santé mondial majeur. Depuis l’introduction de la pénicilline dans les années 1940, aucun nouveau traitement spécifique important contre le tétanos n’a vu le jour, et un traitement efficace nécessite la mise en place d’une gamme complète d’établissements de soins intensifs modernes. De telles installations sont rarement disponibles dans les pays où la plupart des cas de tétanos surviennent et, pour la plupart des patients, les perspectives restent aussi sombres que pour le patient du Dr Meldon. Seules des recherches appropriées et des mesures préventives peuvent éviter des rapports de cas similaires parus dans le BMJ dans 120 ans.