Prise en charge émergente de l’AVC ischémique: Traitement ABC

 

Le Dr Page est professeur agrégé de pharmacie clinique et de médecine physique à l’Université du Colorado, à Denver, dans les écoles de pharmacie et de médecine.

L’AVC a été défini comme un «syndrome neurologique hétérogène caractérisé par un début progressif ou non convulsif de déficits neurologiques qui correspondent à un territoire vasculaire connu et qui dure 24 heures ou plus». En d’autres termes, cette maladie peut être caractérisée comme une altération soudaine du fonctionnement normal du corps causée par une perturbation de l’apport de sang à une zone spécifique du cerveau. Cette atteinte peut être transitoire, s’étendre sur plusieurs jours ou même de façon permanente. Aux États-Unis, un individu subit un AVC toutes les 45 secondes. Cette statistique équivaut à environ 700 000 Américains par an. Environ 500 000 d’entre eux sont des AVC primaires ou primaires, tandis que les autres sont des AVC récurrents ou secondaires. Chaque année, un accident vasculaire cérébral fait environ 155 000 victimes, ce qui en fait le troisième tueur aux États-Unis après les maladies cardiovasculaires et le cancer.2

Tableau 1

Candidats appropriés pour Alteplase

Diagnostic d’AVC ischémique causant un déficit neurologique mesurable

Les signes neurologiques ne devraient pas disparaître spontanément

Les signes neurologiques ne doivent pas être mineurs et isolés

Des précautions doivent être prises pour traiter un patient présentant des déficits majeurs

Les symptômes d’AVC ne doivent pas être évocateurs d’une hémorragie sous-arachnoïdienne

Apparition des symptômes & lt; 3 heures avant le début du traitement

Aucun traumatisme crânien ou accident vasculaire cérébral antérieur au cours des 3 mois précédents

Pas d’infarctus du myocarde au cours des 3 mois précédents

Aucune hémorragie digestive ou urinaire au cours des 21 jours précédents

Aucune chirurgie majeure au cours des 14 derniers jours

Aucune perforation artérielle sur un site non compressible au cours des 7 derniers jours

Aucun antécédent d’hémorragie intracrânienne antérieure

BP non élevée (systolique & lt; 185 mm Hg et diastolique & lt; 110 mm Hg)

Aucune évidence de saignement actif ou de traumatisme aigu (fracture) à l’examen

Ne pas prendre d’anticoagulant oral ou, si un anticoagulant est pris, INR <1,7

Si l’héparine a été administrée au cours des 48 heures précédentes, le TCA doit être normal

Nombre de plaquettes & ge; 100,000 mm3

Concentration de glucose dans le sang & ge; 50 mg / dL (2,7 mmol / L)

Pas de crise avec altération neurologique résiduelle post-critique

Le scanner ne montre pas d’infarctus multilobaire (hypodensité & 1/3 de l’hémisphère cérébral)

Le patient ou les membres de la famille comprennent les risques et les avantages potentiels du traitement

Examen de la physiopathologie de l’AVC

L’AVC peut être classé en 2 types: (1) ischémique, qui est causé par un caillot sanguin dans le cerveau, représentant 75% à 80% de tous les AVC, et (2) hémorragique, qui survient lorsque les artères cérébrales fragilisées se rompent, menant hémorragie sous-arachnoïdienne ou intracérébrale2. L’AVC ischémique est causé par des emboles, un thrombus ou une hypoperfusion systémique. Quarante-cinq pour cent des AVC ischémiques sont dus à des causes emboliques, qui peuvent être dues à une fibrillation auriculaire, à un foramen ovale patent et à une faible fraction d’éjection. Thrombus représente 30% de l’AVC ischémique et est associée à l’accumulation de plaque et l’athérosclérose. Les 25% restants peuvent être attribués à l’hypoperfusion systémique, aux états hypercoagulables et aux étiologies cryptogéniques.2

Les signes et symptômes les plus fréquemment rapportés par les patients souffrant d’un AVC aigu sont une paralysie unilatérale ou une faiblesse; difficulté avec la parole, la démarche ou la coordination; et le « pire » maux de tête liés à la vie du patient3. D’autres symptômes comprennent un affaissement du visage, une vision altérée, une déficience sensorielle ou une perturbation du processus de pensée.4,5

ABC pour l’AVC ischémique aigu

En tant que pharmaciens, nous avons tous appris l’ABC & quot; de l’assistance vitale de base (voies respiratoires, respiration et circulation) foetus. Bien que ceux-ci s’appliquent de façon certaine à la prise en charge émergente de l’AVC, un ensemble d’EAC plus axé sur les médicaments est plus spécifique pour le pharmacien. Une fois dans le service des urgences, l’objectif de la prise en charge doit être de déterminer si le patient subit effectivement un AVC, en traitant l’AVC avec de l’alteplase (un activateur de plasminogène tissulaire), le cas échéant – le «A» dans l’ABC & mdash et identifiant d’autres conditions justifiant une intervention immédiate. Le tableau 1 résume les candidats appropriés pour le traitement par alteplase. Les lignes directrices pour l’administration d’alteplase sont énumérées dans le tableau 2. La pression sanguine (BP), le « B ». dans notre ABC, joue un rôle crucial dans l’AVC ischémique, car il peut être une cause et / ou un post-accident de la complication. Une TA élevée peut affecter les résultats du patient et peut également retarder l’administration d’alteplase. Une TA excessivement élevée peut également contribuer à la transformation hémorragique après l’administration d’alteplase. Les recommandations actuelles recommandent de traiter une pression artérielle systolique> 220 mm Hg ou une pression artérielle diastolique> 120 mm Hg.6. dans notre mnémonique est de contrôler les concentrations de glucose dans le sang du patient (BGC). Dans le feu de l’action, les pratiquants peuvent oublier de surveiller de près le BGC; Cependant, un BGC élevé doit être reconnu et traité immédiatement. Les données indiquent qu’une hyperglycémie persistante (> 140 mg / dL) au cours des 24 premières heures post-AVC est associée à de mauvais résultats cliniques. Bien que cette concentration puisse ne pas sembler élevée, les lignes directrices récentes sur les AVC recommandent que le taux de BGC soit maintenu entre 80 et 140 mg / dL et que l’utilisation d’insuline soit amorcée dans ces cas.6

En se souvenant et en utilisant ces 3 ABC simples, les pharmaciens dans n’importe quel système de santé peuvent jouer un rôle important dans la prise en charge émergente d’un patient avec un AVC ischémique aigu.

Tableau 2

Administration de IV Alteplase

Infuser 0,9 mg / kg (dose maximale de 90 mg) en 60 minutes, 10% de la dose administrée en bolus pendant 1 minute

Admettre le patient à une unité de soins intensifs ou d’AVC pour la surveillance

Effectuer des évaluations neurologiques toutes les 15 minutes pendant la perfusion et toutes les 30 minutes par la suite pendant les 6 heures suivantes, puis toutes les heures jusqu’à 24 heures après le traitement

Si le patient présente des céphalées sévères, une hypertension aiguë, des nausées ou des vomissements, interrompre la perfusion (si l’alteplase est administrée) et obtenir un scanner d’urgence.

Mesurer BP toutes les 15 minutes pendant les 2 premières heures et ensuite toutes les 30 minutes pendant les 6 heures suivantes, puis toutes les heures jusqu’à 24 heures après le traitement

Augmentez la fréquence des mesures de tension artérielle si la tension artérielle systolique est de 180 mm Hg ou si la tension artérielle diastolique est de 105 mm Hg; administrer des antihypertenseurs pour maintenir la tension artérielle à ces niveaux ou au-dessous

Retarder le placement des sondes nasogastriques, des sondes vésicales à demeure ou des cathéters de pression intra-artérielle

Obtenir un tomodensitogramme de suivi à 24 h avant de commencer les anticoagulants ou les antiagrégants plaquettaires

IV = intraveineuse; BP = pression artérielle; INR = rapport normalisé international; aPTT = temps de thromboplastine partielle activée; CT = tomodensitométrie.

Adapté de la référence 6.