Prophylaxie universelle, prophylaxie ciblée et / ou traitement préventif des infections opportunistes au moment de l’instauration du traitement antirétroviral combiné chez les patients présentant une infection à VIH avancée

ont été tirés d’une base de données observationnelle de patients asiatiques par les chercheurs de TREAT Asie Therapeutics Research, Education et AIDS Training in Asia L’éditorial d’accompagnement de Mocroft et Lundgren parle des restrictions et des qualifications pertinentes aux modèles pronostiques dans les deux cas. Un corollaire unificateur implicite dans tous ces rapports est que la stratification du risque peut diriger une prophylaxie ciblée et / ou une thérapie préventive pour les patients infectés par le VIH avec un faible nombre de cellules CD qui sont sur le point d’initier, de reprendre ou de changer HAART l’objectif de telles interventions serait de diminuer les poussées inflammatoires précipitées par une restauration immunitaire robuste qui pourrait perturber une thérapie antirétrovirale efficace et bien tolérée. De nombreuses questions pratiques restent sans réponse, et le diable réside probablement dans les détails. Par exemple, la prophylaxie par Pneumocystis jiroveci pourrait être universellement prescrit pour les patients avec un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL, alors qu’en l’absence d’antécédents d’exposition, seuls les patients ayant un résultat positif au test cutané tuberculinique ou un résultat positif au test de libération de l’interféron γ recevraient un traitement antituberculeux, quel que soit le nombre de cellules CD . Quelles sont les populations de patients? De plus, quel devrait être le seuil de numération des CD pour le test et le début du traitement? Quand faut-il administrer des traitements complets plutôt que des doses prophylactiques? Quelles circonstances pourraient faire pencher le rapport bénéfice-risque en faveur du traitement Pour une thérapie spécifique au pathogène [,, -] Combien de temps la thérapie doit-elle être poursuivie pour des infections exclusivement opportunistes une fois que la compétence immunitaire est présumée restaurée Compte tenu du climat économique mondial, une autre extension programmatique pour les patients infectés par le VIH sur le point de commencer un traitement HAART soit faisable et abordable sans sacrifier des interventions plus solides et fondées sur des preuves En présence d’une maladie cliniquement manifeste au départ, les soignants doivent aborder la possibilité d’infections et de malignités de bas grade occultes, latentes ou mal diagnostiquées. L’infection au VIH elle-même peut être présumée être la seule cause de symptômes et de signes quelconques. les antécédents et l’examen d’un patient, les procédures et les tests suivants méritent considération avant l’initiation de HAART pour les patients ayant un très faible nombre de cellules CD: une radiographie thoracique; un test de peau dérivé de protéine purifiée et / ou un test de libération d’interféron-y; un titrage rapide de la rétinémie et / ou un dosage de la microhemagglutination; une détermination des taux sériques de créatinine et d’alanine aminotransférase; sérologies de l’hépatite B et C avec quantification réflexive par des tests d’amplification des acides nucléiques ; des dosages d’antigènes cryptococciques ou histoplasmiques sériques ou urinaires; un test de réaction en chaîne par polymérase qualitatif ou quantitatif pour l’analyse de l’ADN du cytomégalovirus ou de l’antigène pp en plus d’un examen fundoscopique dilaté ; sang mycobactérien et éventuellement culture de selles; examen fécal pour détecter les larves de Strongyloides; la culture de selles pour détecter les espèces de Salmonella; l’ADN du papillomavirus humain ou des tests de dépistage cytologique des cancers du col de l’utérus et d’autres cancers anogénitaux accompagnant les examens pelviens et rectaux avec ou sans anoscopie ; l’imagerie par résonance magnétique du cerveau pour détecter une maladie latente du système nerveux central telle qu’une leucoencéphalopathie multifocale progressive naissante; test de stimulation à la cosyntropine; et évaluation des profils du glucose et des lipides à jeun Certaines, toutes ou aucune de ces procédures ou tests peuvent être appropriés pour les investigations initiales de certaines populations et situations de patients. Cependant, pour diriger d’autres interventions diagnostiques et thérapeutiques, les tests sans discernement ne peuvent remplacer Les exacerbations inflammatoires des infections légères, subcliniques ou latentes peuvent être déclenchées par l’instauration d’un traitement antirétroviral efficace, car un système immunitaire trop zélé et dérégulé est rétabli. IRIS peut être responsable d’une morbidité importante conception. et mortalité, en particulier chez les patients infectés par le VIH immunocompromis par des numérations cellulaires CD extrêmement faibles Une thérapie préventive pour réduire la charge pathogène pourrait théoriquement diminuer l’intensité de la réaction inflammatoire Malgré le manque de données probantes convaincantes, les circonstances cliniques sont assez fréquentes et t il a associé la menace de sérieux IRIS assez pour justifier des conseils plus explicites sur la façon de prévenir cette complication potentiellement dévastatrice lorsque la prochaine génération de directives de traitement antirétroviral sont débattues Bien sûr, si nous réussissons à identifier et traiter les personnes séropositives plus tôt au cours de leur infection que ce qui a été la réalité à ce jour, beaucoup des étapes proposées ci-dessus deviendraient de plus en plus hors de propos [,,, -]

Remerciements

Je suis redevable aux Drs Karam Mounzer, Thomas Fekete, Charles Farthing et Peter Sklar pour leurs judicieux conseils et à Joann DiLullo et Karyn Davis pour leur aide indispensable. Conflits d’intérêts potentiels MJD est actuellement employé par Merck, qui commercialise le raltégravir sous le nom Isentress, efavirenz as Stocrin, et indinavir comme Crixivan Merck commercialise également montelukast sous le nom de Singulair, qui a été utilisé hors AMM pour traiter IRIS dans quelques cas. En tant qu’employé de Merck, MJD détient des stock-options dans la société