Récidive versus réinfection: Surveillance de l’infection à Clostridium difficile

Le typage moléculaire a été utilisé pour examiner les définitions de surveillance de la diarrhée récurrente associée à Clostridium difficile. Parmi les patients, un deuxième épisode a eu lieu en quelques semaines, dont des rechutes de% des deuxièmes épisodes survenant après & gt; semaines,% rechutes Catégorisation d’un épisode récurrent se produisant après & gt; semaines comme une nouvelle infection peut faussement représenter la majorité des épisodes de surveillance

Ces dernières années, l’infection à Clostridium difficile est devenue plus fréquente, sévère et difficile à traiter Il est maintenant recommandé que les établissements de santé effectuent une surveillance active de l’ICD, et de nombreux États aux États-Unis ont rendu obligatoire Taux de CDI associés aux soins de santé Pour établir une approche uniforme de la surveillance, les Centres de contrôle et de prévention des maladies ont créé un groupe de travail ad hoc sur la surveillance des infections nosocomiales. est la classification des personnes qui ont & gt; épisode de CDI Pour ces patients, le groupe de travail ad hoc a déterminé qu’un deuxième épisode de CDI devrait être classé soit comme une rechute, soit comme une seconde réinfection, en fonction de l’intervalle entre les résultats positifs. Plus précisément, ils ont recommandé qu’une rechute soit définie comme un deuxième épisode survenant dans les – semaines du cas-index; [2] Réaction en chaîne par polymérase Le ribotypage par PCR, basé sur les polymorphismes dans la région interspactrice de l’ARN ribosomique SS, est une méthode rapide de typage des isolats de C difficile avec un bon pouvoir discriminant est facile à réaliser et hautement reproductible et est largement utilisé en Europe pour la surveillance hospitalière des CDI Dans cette étude, nous avons appliqué le ribotypage PCR à des échantillons d’une série de patients présentant ≥ des épisodes d’ICD pour déterminer si le second épisode était dû Nous considérons ensuite ces résultats dans le contexte des recommandations actuelles du Groupe de travail Ad Hoc L’exactitude des définitions de surveillance est de plus en plus importante compte tenu de l’examen public des conditions associées aux soins de santé et de la possibilité que le remboursement peut éventuellement être diminué lorsque les patients développent une infection associée aux soins de santé telle que l’ICD

Méthodes

Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre est un centre de soins tertiaires à New York Entre janvier et juin, les patients avec des épisodes de CDI ≥ ≥ semaines d’intervalle ont été identifiés au moyen de dossiers de microbiologie, et les intervalles entre les épisodes ont été déterminés Patients avec & gt; récurrence ≥ les épisodes ont été examinés par des intervalles entre le premier et le deuxième puis le deuxième et le troisième épisode; Le délai entre le premier et le troisième épisode n’a pas été analysé. Les patients ayant eu des épisodes avant le début de la période d’étude ont été exclus. Le comité d’examen institutionnel a examiné l’étude et a accordé une exemption d’autorisation.

Diagnostic de l’infection à Clostridium difficile

Après septembre, tous les échantillons de selles soumis au laboratoire de microbiologie ont été évalués en utilisant le test de neutralisation de la cytotoxine C difficile Après septembre, un algorithme -step a été mis en place, utilisant un immunodosage enzymatique pour la détection de l’antigène commun glutamate déshydrogénase C difficile. suivi d’un test de neutralisation de la cytotoxine sur des selles positives à la glutamate déshydrogénase. Les isolats ont été étudiés par ribotypage PCR, comme décrit par ailleurs par Bidet et al The American Type Culture Collection souche BAA-C difficile, type champ nord-américain [NAP ] Toxinotype III, toxine binaire positive a été inclus comme une souche de référence dans tous les gels

Analyses statistiques

L’analyse statistique a été effectuée en utilisant les tests exacts et Fisher de Fisher et le logiciel GraphPad Quick Calcs. La régression linéaire graphique de Microsoft Excel a été utilisée pour calculer la pente, l’ordonnée à l’origine et le coefficient de corrélation pour les données montrées sur la figure.

RÉSULTATS

L’incidence de l’ICD au cours de la période d’étude était de quelques cas / jours-patients, et le taux de CDI des maladies nosocomiales était des cas / jours-patient. Un total d’isolats appariés de C difficile a été analysé par ribotypage. recueillies – semaines d’intervalle, et ont été recueillies & gt; semaines écartées Vingt-quatre patients ont eu des épisodes ≥ de CDI Aucun foyer n’a été détecté par typage moléculaire au cours de la période d’étude

Épisodes d’infection à Clostridium difficile & gt; et & lt; Semaines à part

Quatre-vingt-cinq isolats de C difficile provenant de patients ont été analysés par ribotypage PCR L’intervalle moyen entre ces épisodes était de jours, et la médiane était de plusieurs jours, – jours. Pour% des épisodes, la seconde souche était identique à la souche infectante originale. rechute La probabilité d’avoir une deuxième infection ne variait pas pour les paires collectées & lt; ou & gt; semaines en dehors de% vs% Tableau Limiter l’analyse à la comparaison seulement entre le cas index et le deuxième épisode, c.-à-d., en excluant les troisième et quatrième épisodes n’a pas changé les résultats Tableau

Table rechute contre la deuxième infection comme déterminé par ribotypage de réaction en chaîne de polymérase et trié par intervalle entre les épisodes Tous les épisodes récurrents, non% n = Index et deuxième épisode seulement de patients avec & gt; récidive, non% n = Intervalle entre les épisodes, semaines Total Rechute Seconde infection Total Rechute Seconde infection – – & gt; Tous les épisodes récurrents, non% n = Index et deuxième épisode uniquement chez les patients avec & gt; récidive, non% n = Intervalle entre les épisodes, semaines Total Rechute Seconde infection Total Rechute Seconde infection – – & gt; Voir grand

Récidive de la table stratifiée par la souche Type d’infection initiale Isolements de Clostridium difficile Type de champ d’impulsions nord-américain [PNA] par rapport à non-NAP Mêmes souches à rechute / infections totales, non% Intervalle entre épisodes, semaines PNA PNA non-P & lt; / / & Gt; / / Mêmes souches à la rechute / Infections totales, non% Intervalle entre les épisodes, les semaines NAP Valeur P non PNA & lt; / / & Gt; / / Voir grand

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveRecouvrir la deuxième et la deuxième infection selon le typage moléculaire, représenté par le temps écoulé depuis l’épisode initialFigure Vue largeTélécharger la diapositiveRecouvrir la deuxième infection selon le typage moléculaire, représenté par le temps écoulé depuis l’épisode initial

Épisodes d’infection à Clostridium difficile ≥ semaines à part

Quarante-neuf isolats appariés de C difficile ont été analysés. L’intervalle moyen entre les épisodes était de jours, et les jours médians, – jours Aucun des patients avait une infection symptomatique de C difficile entre les épisodes examinés Pour% des cas, le ribotypage PCR a montré identique souches pour les deux épisodes Comme avec les épisodes récurrents dans les semaines, l’exclusion des troisième et quatrième épisodes n’a pas changé les résultats Table; Figure

Impact de la souche nord-américaine de type champ d’impulsions

La proportion de cas dus à la souche NAP a varié considérablement au cours de la période d’étude. Une enquête de prévalence mensuelle réalisée de juin à août a montré une prévalence en% de NAP Plus récemment, une étude de mars à mai a montré que la prévalence de NAP avait diminué. % L’exclusion des isolats de la NAP de l’étude n’a pas changé les résultats

Épisodes multiples d’infection à Clostridium difficile

Parmi les patients ayant ≥ un épisode de CDI, ≥ la durée moyenne entre le premier et le deuxième épisode était de plusieurs semaines et la durée moyenne entre le deuxième et le troisième épisode était de onze semaines. les troisième et quatrième épisodes de l’analyse n’ont pas changé les résultats

DISCUSSION

Nous avons examiné les isolats de C difficile chez des patients présentant des épisodes répétés de CDI Nos résultats suggèrent que pour ceux avec un deuxième épisode dans les semaines du cas index, presque tous les deuxièmes épisodes sont dus à la même souche, même pour les épisodes survenant & gt; semaines après l’épisode initial, la majorité sont également dues à la souche infectante initiale et représentent donc une rechute et non une seconde infection. Figure Notre étude suggère également que les patients présentant une infection initiale due à la NAP ont généralement des rechutes de cette souche. d’une autre soucheLe typage moléculaire a été utilisé dans des études précédemment publiées pour distinguer la rechute d’une deuxième nouvelle infection. La proportion de patients avec rechute vraie, caractérisée par l’empreinte ADN, a varié de% à% dans ces rapports avant l’émergence de la souche NAP et sont limitées par des tailles d’échantillons relativement faibles En outre, seule une petite fraction des isolats multiples analysés représentent des épisodes qui se sont produits & gt; Récemment, Sethi et al ont utilisé la culture et le typage pour suivre de façon prospective les patients traités pour un CDI jusqu’à – semaines après le traitement Ils ont observé que plus de la moitié de ces les patients sont devenus des porteurs asymptomatiques de C difficile, et le type de souche isolé de l’environnement et / ou de la peau du patient correspondait habituellement à celui des CDI. Ils ont avancé qu’une excrétion asymptomatique de C difficile pourrait contribuer à la transmission horizontale Cette explication physiopathologique représenterait une véritable «nouvelle infection» cela, sur le ribotypage avec nos méthodes, semblerait être une rechute plutôt qu’une nouvelle infection et changer fondamentalement l’interprétation de nos résultats Cependant, la contribution de cette voie possible de développement de la maladie n’est pas encore établie Notre étude a plusieurs limites Premièrement, nous avons fait ne pas utiliser les méthodes de typage les plus discriminatoires pour déterminer les caractéristiques génétiques Cependant, nous avons adopté cette méthodologie d’étude pour suivre le système de rapport en laboratoire proposé par le Groupe de travail sur la surveillance et choisi le ribotypage en raison de sa facilité de performance et de son potentiel d’utilisation généralisée. comme outil épidémiologique Enfin, la contribution du PAN ne peut pas être entièrement déterminée; Cette variété présente un taux d’échec thérapeutique plus élevé, les rechutes peuvent donc apparaître plus fréquentes. Nos résultats, contrairement à ceux des études précédentes, peuvent avoir été influencés par la présence de la souche NAP. Notre hôpital et ses résultats peuvent donc être plus représentatifs de la dynamique actuelle de l’IDC au XX e siècle. L’exclusion des souches de PNA des résultats n’a cependant pas changé nos conclusions. Selon les définitions proposées par le Groupe de travail ad hoc sur la surveillance du épisodes qui se produisent & gt; semaines après que le cas-index doit être classé comme deuxième infection d’une nouvelle souche Cependant, nous avons constaté que la majorité de ces cas sont en fait dus à la rechute de la même souche causant l’épisode de l’indice cerise. Les erreurs de classification d’un cas en tant que «nouveau cas» gonfleront artificiellement les taux hospitaliers de maladie, ce qui entraînera des données inexactes et, possiblement, des effets économiques délétères pour les institutions. Il est donc essentiel de baser les définitions de surveillance sur preuves, y compris les résultats de typage moléculaire des patients ayant plusieurs épisodes de CDI

Remarques

Remerciements

Nous remercions Teresa Childers pour l’analyse statistique

Aide financière

Ce travail a été soutenu par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses, National Institutes of Health subvention K-AI à M K

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués