Résumé: Ligne directrice de la pratique clinique de l’IDSA de la Société des maladies infectieuses d’Amérique pour le traitement de la coccidioïdomycose

Il est important de se rendre compte que les directives ne peuvent pas toujours tenir compte des variations individuelles entre les patients. Elles ne visent pas à supplanter le jugement du médecin par rapport à des patients particuliers ou des situations cliniques particulières. Infectious Diseases Society of America considère que ces directives sont volontaires. concernant la demande du médecin à la lumière des circonstances individuelles de chaque patientCoccidioïdomycose, également connue sous le nom de fièvre de San Joaquin Valley, est une infection systémique endémique dans certaines régions du sud-ouest des États-Unis et ailleurs dans l’hémisphère occidental. Ces zones sont des éléments critiques pour la reconnaissance précise des patients qui développent cette infection. Dans cette directive pratique, nous avons organisé nos recommandations pour répondre à des questions pratiques concernant l’ensemble du spectre des syndromes cliniques qui peuvent aller de l’infection pulmonaire initiale Des recommandations supplémentaires portent sur la prise en charge de la coccidioïdomycose chez les populations à risque particulières Enfin, des stratégies de gestion préventive sont décrites dans certaines populations à risque et après une exposition non intentionnelle en laboratoire.

coccidioïdomycose, traitement antifongique, pneumonie acquise dans la communauté, antécédents de voyage, patients immunodéprimés

RÉSUMÉ

Dans ces lignes directrices révisées, nous avons élargi les recommandations pour le diagnostic et la prise en charge des infections coccidioïdes précoces, qui sont des présentations cliniques plus fréquentes que les diverses complications pulmonaires et extrapulmonaires. Nous avons également élargi la prise en charge de la méningite coccidioïdienne. faite sur l’approche chirurgicale cardiothoracique chirurgicale et neurochirurgicale pour les complications qui bénéficient d’un soutien chirurgical Gestion de la coccidioïdomycose dans des groupes à risque spécifiques tels que ceux avec virus de l’immunodéficience humaine VIH / SIDA, transplantations d’organes solides et la grossesse sont spécifiquement abordées. Le panel a suivi un processus utilisé dans le développement d’autres lignes directrices d’IDSA de la Société des Maladies Infectieuses d’Amérique, qui comprenait une pondération systématique de la force de la recommandation et de la qualité de la preuve en utilisant le GRADE Grading de R Le système d’évaluation, de développement et d’évaluation Figure Une description détaillée des méthodes, des antécédents et des résumés des preuves qui soutiennent chacune des recommandations est disponible dans le texte intégral des lignes directrices.

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Approche et implications pour évaluer la qualité des preuves et la force des recommandations à l’aide du classement des recommandations Évaluation, développement et évaluation Méthodologie GRADE Utilisation illimitée du chiffre accordé par US GRADE NetworkFigure Voir grandDownload slideApproche et implications pour évaluer la qualité des preuves et la force des recommandations utilisant le classement des recommandations Évaluation, développement et évaluation Méthodologie GRADE utilisation sans restriction du chiffre accordé par le réseau américain GRADE

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DE LA COCCIDIOIDOMYCOSE CHEZ LES PATIENTS SANS CONDITIONS D’IMMUNOSUPPRESSION

I Dans quels patients avec la pneumonie coccidioïde nouvellement diagnostiquée et non compliquée devrait être commencée la thérapie de médicament antifongique

Recommandations

Nous recommandons l’éducation du patient, une observation attentive et des mesures de soutien telles que le reconditionnement de la thérapie physique pour les patients qui semblent avoir des symptômes bénins ou non, ou qui ont considérablement amélioré ou résolu leur maladie clinique au moment du diagnostic. Pour les patients qui, au moment du diagnostic, ont une maladie débilitante forte, faible Pour les patients au moment du diagnostic avec une atteinte pulmonaire étendue, avec un diabète concomitant ou qui sont fragiles en raison de leur âge ou de leurs comorbidités, nous recommandons d’instaurer un traitement antifongique. les experts incluraient également l’ascendance africaine ou philippine comme indications pour le traitement fort, faible Si le traitement est commencé chez les adultes non enceintes, le traitement doit être un antifongique azole absorbé par voie orale, par exemple, fluconazole à une dose quotidienne de ≥ mg, faible

II Chez les patients atteints d’une pneumonie coccidioïde non compliquée récemment diagnostiquée, comment intégrer les programmes d’éducation en santé et de remise en forme à la thérapie physique dans le programme de prise en charge de la pneumonie coccidioïde non compliquée

Recommandation

Les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire non compliquée devraient avoir un plan de prise en charge qui inclut un suivi médical régulier, une éducation sanitaire et un plan de reconditionnement physique fort, faible

III Pour les patients atteints de coccidioïdomycose pulmonaire primitive avec un nodule pulmonaire asymptomatique, et aucune condition immunosuppressive nulle, quelle stratégie de traitement est préférée: traitement antifongique par l’azole orale, ou observation sans traitement antifongique

Recommandation

Une fois qu’il y a confirmation qu’un nodule pulmonaire est dû à une coccidioïdomycose, nous ne recommandons pas de traitement antifongique pour un nodule pulmonaire asymptomatique dû à une coccidioïdomycose forte, très faible

IV Chez les patients qui présentent une cavité coccidioïde asymptomatique et qui ne présentent pas de trouble immunosuppressif, un médicament antifongique devrait-il être utilisé?

Recommandation

Nous recommandons contre l’utilisation de la thérapie antifongique pour les patients avec une cavité asymptomatique forte, faible

V Chez les patients présentant une pneumonie coccidioïde chronique symptomatique, un azole oral tel que le fluconazole ou l’amphotéricine B intraveineuse doit-il être utilisé?

Recommandation

Nous recommandons que les patients atteints de pneumonie coccidioïde cavitaire chronique symptomatique soient traités avec un agent oral tel que le fluconazole ou l’itraconazole fort, modéré

Chez les patients présentant une pneumonie coccidioïde cavitaire symptomatique, l’infection doit-elle être enlevée chirurgicalement?

Recommandation

Nous recommandons d’explorer les options chirurgicales lorsque les caries sont constamment symptomatiques malgré un traitement antifongique. Nous recommandons d’envisager des options chirurgicales lorsque les caries sont présentes depuis plus de plusieurs années et si les symptômes réapparaissent chaque fois que le traitement antifongique est arrêté, très faible.

VII Chez les patients pour qui la pneumonie coccidioïde cavitaire va être gérée chirurgicalement, cela devrait-il être fait par une chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo ou une thoracotomie ouverte?

Recommandation

Nous recommandons que lorsque la prise en charge chirurgicale de la pneumonie coccidioïde cavitaire est entreprise, une approche VATS de chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo soit tentée si le chirurgien possède une expertise significative en VATS forte, faible

VIII Chez les patients présentant une cavité coccidioïde rompue, doit-on le faire avec des tubes thoraciques ou avec une excision chirurgicale de la cavité rompue?

Recommandation

Pour les patients présentant une rupture de la cavité coccidioïde, nous recommandons une décortication rapide et une résection de la cavité, si possible forte, très faible. Si l’espace pleural est massivement contaminé, les décortications associées à un drainage thoracique prolongé peuvent être plus appropriées faibles, très faibles

IX Pour les patients présentant des cavités coccidioïdes rompues, un azole oral ou AmB intraveineux est la méthode préférée de traitement antifongique

Recommandation

Pour les patients présentant des cavités coccidioïdes rompues, un traitement par azole par voie orale est recommandé. Pour les patients qui ne tolèrent pas le traitement par azole ou les patients dont la maladie nécessite ou plus de procédures chirurgicales pour le contrôle, l’AMB intraveineux est recommandé.

X Pour les patients atteints de coccidioïdomycose tissulaire extrapulmonaire, non associée à une infection osseuse, un traitement antifongique est-il indiqué?

Recommandations

Nous recommandons une thérapie antifongique dans tous les cas de coccidioïdomycose extrapulmonaire des tissus mous forte, modérée Nous recommandons les azolés oraux, en particulier le fluconazole ou l’itraconazole, pour le traitement de première ligne des coccidioïdomycose des tissus mous extrapulmonaires forte, modérée Nous recommandons intraveineuse AmB en cas de défaillance azolée, en particulier dans la synovite coccidioïde forte, modérée

XI Pour les patients atteints de coccidioïdomycose osseuse et / ou articulaire, quel traitement est préféré: AmB intraveineux ou azole orale

Recommandations

Nous recommandons le traitement par azole pour les coccidioïdomycoses osseuses et articulaires, à moins que le patient présente une maladie squelettique ou vertébrale étendue ou menaçante pour les membres, entraînant un compromis imminent du cordon. Faible, grave Pour une maladie osseuse sévère, nous recommandons AmB comme traitement initial, avec un éventuel à long terme fort, faible

XII Chez les patients atteints de coccidioïdomycose vertébrale, les lésions doivent-elles être traitées par chirurgie?

Recommandations

Nous recommandons une intervention chirurgicale pour tous les patients ayant une infection coccidienne vertébrale pour aider à évaluer le besoin d’intervention chirurgicale forte, faible. Des procédures chirurgicales sont recommandées en plus des médicaments antifongiques pour les patients présentant des lésions osseuses qui produisent une instabilité spinale, une compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses. abcès paraspinal séquestré important fort, faible Nous recommandons que la consultation chirurgicale soit obtenue périodiquement au cours du traitement médical forte, faible

XIII Chez les patients présentant une infection coccidiocide nouvellement diagnostiquée, une ponction lombaire doit être effectuée

Recommandation

Chez les patients présentant une infection coccidioïde récemment diagnostiquée, nous recommandons une ponction lombaire avec analyse du liquide céphalo-rachidien uniquement chez les patients présentant une céphalée inhabituelle, aggravée ou persistante, un état mental altéré, des nausées ou des vomissements inexpliqués ou un nouveau déficit neurologique focal après une imagerie adéquate du système nerveux central. système CNS fort, modéré

XIV Pour les patients avec CM nouvellement diagnostiqué, quel est le traitement primaire

Recommandation

Pour CM, nous recommandons fluconazole – mg par voie orale par jour comme traitement initial pour la plupart des patients ayant une fonction rénale normale forte, modérée Il n’y a pas de rôle pour une dose & lt; mg par jour chez le patient adulte sans insuffisance rénale importante Certains experts préfèrent utiliser l’itraconazole mg – fois par jour, mais cela nécessite une surveillance plus étroite pour assurer une absorption adéquate, et il y a plus d’interactions médicamenteuses qu’avec le fluconazole

XV Pour les patients atteints de CM qui améliorent ou deviennent asymptomatiques lors du traitement initial, quand le traitement peut-il être arrêté

Recommandation

Pour CM, nous recommandons un traitement azole pour la vie forte, modérée

XVI Chez les patients atteints de MC qui n’ont pas de réponse satisfaisante à la thérapie antifongique initiale, quelles modifications peuvent être envisagées?

Recommandation

Chez les patients qui échouent cliniquement au traitement initial par le fluconazole, des doses plus élevées sont une première option forte, modérée. Les options alternatives consistent à changer le traitement en un autre azole administré par voie orale, ou à initier une thérapie intrathécale par AmB.

XVII Pour les patients qui développent une hydrocéphalie, quels patients devraient être référés pour des procédures neurochirurgicales pour soulager la pression intracrânienne ICP

Recommandations

Pour les patients présentant une ICP élevée au moment du diagnostic, nous recommandons un traitement médical et des ponctions lombaires répétées car la prise en charge initiale est faible, car la plupart des patients développant une ICP ne résolvent pas ce problème sans placement d’un shunt permanent. du cerveau et de la consultation neurochirurgicale forte, modérée

XVIII Chez les patients atteints de CM et chez qui un shunt ventriculopéritonéal a été placé, un shunt de dysfonctionnement ou une surinfection doivent-ils être pris en charge par une révision chirurgicale en une ou deux étapes?

Recommandation

Nous recommandons aux patients présentant un dysfonctionnement du shunt ventriculopéritonéal d’effectuer une révision en une seule procédure forte, faible. Lorsque le shunt a développé une surinfection bactérienne ou autre, nous recommandons de retirer le shunt infecté et de le remplacer à un moment ultérieur. procédure forte, faible

XIX Chez les patients atteints de MC qui répondent initialement à un plan de traitement et pendant le traitement, développent des changements neurologiques aigus ou chroniques, quelles évaluations sont nécessaires pour réévaluer et modifier la thérapie

Recommandation

Nous recommandons de répéter l’IRM du cerveau et éventuellement de la moelle épinière, avec et sans contraste, ainsi que l’analyse du liquide céphalorachidien soit par aspiration lombaire ou cisternale forte, faible

RECOMMANDATIONS POUR LA GESTION DES PATIENTS ATTEINTS DE COCCIDIOIDOMYCOSE DANS DES POPULATIONS À RISQUE SPÉCIALES

XX Pour greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques ou autologues transplantés de greffe de cellules souches hématopoïétiques ou de transplantation d’organes pleins avec une coccidioïdomycose active, quelle stratégie de traitement initiale est préférée: Azole orale ou AmB intraveineuse

Recommandations

Pour le traitement des greffés autologues ou allogéniques d’HSCT ou de greffes d’organes solides atteints de coccidioïdomycose pulmonaire aiguë ou chronique qui sont cliniquement stables et ont une fonction rénale normale, nous recommandons d’instaurer un traitement par fluconazole mg par jour ou la dose équivalente basée sur la fonction rénale faible. traitement des patients atteints de coccidioïdomycose aiguë pulmonaire ou disséminée aiguë très sévère et / ou évolutive, nous recommandons l’utilisation d’AmB jusqu’à stabilisation du patient, suivi de fluconazole fort, faible Pour les greffés autologues ou allogéniques de greffe de CSH ou d’organe avec coccidioïdomycose extrapulmonaire, nous recommander le même traitement que pour les receveurs non greffés fort, très faible

XXI chez de tels patients, le traitement antirejet doit-il être modifié ou poursuivi sans changement?

Recommandation

Pour les greffés allogéniques de greffe de CSH ou d’organe ayant une coccidioïdomycose sévère ou évoluant rapidement, nous recommandons une réduction de l’immunosuppression sans risquer une maladie du greffon contre l’hôte ou un rejet d’organe, chaque fois que possible, jusqu’à ce que l’infection commence à s’améliorer.

XXII Chez les receveurs de greffe d’organe ou de greffe de CSO avec une coccidioïdomycose active, un traitement antifongique doit-il être modifié après le traitement initial?

Recommandation

Après le traitement initial de la coccidioïdomycose active, nous recommandons que le traitement suppressif soit poursuivi pour prévenir une infection récurrente forte, très faible

XXIII Pour les receveurs de modificateurs de réponse biologique avec une coccidioïdomycose active, quel traitement est préféré: Azole oral ou AmB intraveineux

Recommandation

Nous recommandons un traitement par azole par voie orale chez ces patients, sauf si leur coccidioïdomycose est suffisamment grave pour que l’AmB intraveineux soit recommandé. Consulter les sections sur la pneumonie, la dissémination des tissus mous, la dissémination squelettique et la méningite forte, faible.

XXIV Quelle est la méthode préférée pour la prise en charge des femmes enceintes atteintes de coccidioïdomycose et de leurs nouveau-nés?

Recommandations pendant la grossesse

Le développement de la coccidioïdomycose symptomatique pendant la grossesse devrait inciter à envisager l’administration d’un traitement antifongique fort, modéré Pour les femmes qui développent une infection coccidioïde non-méningée initiale pendant la grossesse, leur prise en charge dépend de la maturité fœtale pour les femmes développant une infection coccidioïde non-méningée initiale pendant leur premier trimestre de grossesse. , AmB intraveineux est recommandé forte, modérée Autres options ne comprennent pas de thérapie avec une surveillance étroite faible, faible, ou un antifongique azole après éduquer la mère concernant tératogénicité potentielle faible, faible Après le premier trimestre de la grossesse, un antifongique azole, tel fluconazole ou itraconazole, peut être considérée comme forte, faible Une dernière alternative serait d’administrer AmB intraveineuse pendant la grossesse faible, modérée Pour les femmes qui développent CM au cours du premier trimestre de la grossesse, AmB intrathécale est recommandée forte, modérée Après le premier trimestre et dans les cas où la maladie est diagnostiquée nez après le premier trimestre, un antifongique azole, comme le fluconazole ou l’itraconazole, peut être prescrit fort, faible Chez les femmes ayant des antécédents de coccidioïdomycose antérieure qui ne sont pas actuellement sous traitement, le risque de réactivation est faible et un traitement antifongique n’est pas recommandé modérée Pour ces femmes, un suivi étroit, y compris l’obtention de tests sérologiques coccidioïdes lors de la visite initiale et toutes les semaines pendant la grossesse, doit être effectué fort, modéré Pour les femmes atteintes de coccidioïdomycose non méningée sous traitement antifongique qui deviennent enceintes alors que l’infection est en rémission, Un traitement antifongique par azole peut être interrompu avec une surveillance clinique et sérologique toutes les semaines pour évaluer la réactivation faible, faible. Une alternative à ceci, surtout si l ‘infection coccidioïde n’est pas clairement en rémission, est d’ arrêter le traitement antifongique azole et de commencer le traitement intraveineux. trimestre, en revenant à un antifongique azole après le premier trimestre fort, Faible Pour la femme enceinte avec CM qui suit un traitement antifongique azolé au moment de la grossesse, le traitement par azole doit être arrêté pour le premier trimestre afin d’éviter un risque de tératogénicité fort, modéré. Pendant cette période, une approche consiste à initier l’AMB intrathécale, en particulier si les signes et les symptômes méningés sont présents fort, un traitement antifongique Azole modéré peut alors être recommencé au cours du deuxième trimestre. faible, faible ou intrathécale AmB continue pendant toute la gestation faible, faible Une alternative est de poursuivre la thérapie antifongique azolée pendant toute la gestation à condition que la mère accepte approche après avoir été éduqué sur les risques et les avantages de cette stratégie faible, faible Une dernière alternative pour la femme enceinte avec CM est d’arrêter l’antifongique azole, surveiller le patient de près pendant le premier trimestre, et recommencer la thérapie antifongique azole pendant la deuxième ou troisième trimestre faible, très faible En raison du risque de rechute avec cette approche, certains experts ne recomman- fin Le développement d’une maladie pulmonaire fébrile pendant la grossesse chez une femme résidant dans la région d’endémie coccidioïde ou avec un historique de voyage approprié doit être évalué pour une coccidioïdomycose active, y compris l’obtention d’une radiographie thoracique et une sérologie coccidioïde et des cultures fortes, modérées

Recommandations pour les nouveau-nés

Nous déconseillons les tests sérologiques coccidioïdes chez les nourrissons pendant les premiers mois de la vie Les tests positifs doivent être interprétés avec prudence pendant la première année de vie forte, modérée. Un traitement empirique par fluconazole à – mg / kg par jour est recommandé pour les nourrissons suspects de coccidioïdomycose. être continué jusqu’à ce que le diagnostic a été écarté fort, faible L’allaitement n’est pas recommandé pour les mères sur les antifongiques azolés autres que le fluconazole fort, modéré

XXV Quelle est la meilleure façon de gérer la coccidioïdomycose chez les patients infectés par le VIH

Recommandations

La prophylaxie antifongique n’est pas recommandée pour prévenir la coccidioïdomycose chez les patients infectés par le VIH vivant dans des régions coccidioïdes endémiques forte, modérée Un traitement antifongique est recommandé pour tous les patients infectés par le VIH présentant des signes cliniques de coccidioïdomycose et une numération des lymphocytes T CD du sang périphérique. cellules / μL forte, modérée Un traitement antifongique doit être poursuivi tant que le compte des lymphocytes T CD périphériques reste & lt; cellules / μL strong, low Pour les patients présentant un nombre de lymphocytes T périphériques ≥ cellules / μL, la prise en charge clinique de la coccidioïdomycose doit se faire de la même manière que chez les patients non infectés par le VIH, y compris l’arrêt du traitement antifongique. régions endémiques, les patients doivent recevoir un dépistage sérologique annuel et une radiographie thoracique pour coccidioïdomycose forte, faible régions endémiques coccidioïdes endémiques, le dépistage sérologique est pas recommandé forte, modérée Bien que les données manquent, les patients pédiatriques infectés par le VIH et la coccidioïdomycose doivent être gérés d’une manière similaire aux patients adultes forte, très faible Initiation de la thérapie antirétrovirale puissante Le traitement antirétroviral ne doit pas être retardé en raison du risque de reconstitution immunitaire coccidioïde syndrome inflammatoire fort, faible

RECOMMANDATIONS POUR LES STRATÉGIES DE PRÉEMPTION DE COCCIDIOIDOMYCOSE DANS LES POPULATIONS SPÉCIALES À RISQUE

XXVI Pour les transplantés d’organes sans coccidioïdomycose active, quelle stratégie de prévention primaire est préférée: observation ou azole orale

Recommandation

Pour tous les patients subissant une transplantation d’organe dans la zone d’endémie sans coccidioïdomycose active, nous recommandons l’utilisation d’un azole par voie orale, par exemple, fluconazole mg pour – mois fort, faible

XXVII Pour les receveurs de modificateurs de réponse biologique sans coccidioïdomycose active, quelle stratégie de prévention primaire est préférée: traitement antifongique prophylactique ou prophylactique

Recommandation

Pour les patients dans la zone d’endémie, nous recommandons le dépistage avec la sérologie Coccidioides avant le début du traitement modificateur de réponse biologique, ainsi que le suivi clinique régulier pour les nouveaux signes et symptômes forts, très faibles. Nous déconseillons un dépistage sérologique régulier ou une prophylaxie antifongique. patients asymptomatiques prenant des modificateurs de la réponse biologique BRMs fort, très faible

Remarques

Remerciements Le groupe d’experts exprime sa gratitude pour les critiques réfléchies d’une version antérieure par les Drs Joshua Fierer, Laura Proia et George Thompson. Le panel remercie Vita Washington pour son organisation administrative, ses conseils et sa préparation du manuscrit. La liste suivante est le reflet de ce qui a été rapporté à l’IDSA Pour assurer une transparence complète, l’IDSA exige la divulgation complète de toutes les relations, indépendamment de la pertinence du sujet de la ligne directrice. Conflits d’intérêts potentiels Le COI est déterminé par un processus d’évaluation qui comprend une évaluation par le président du SPGC du comité des normes et pratiques, la liaison du SPGC avec le comité de développement et la liaison du conseil d’administration avec le SPGC et, si nécessaire, le groupe de travail COI. du conseil d’administration Cette évaluation de La valeur de la relation financière, c’est-à-dire le montant monétaire et la pertinence de la relation, c’est-à-dire la mesure dans laquelle une association pourrait raisonnablement être interprétée par un observateur indépendant comme liée au sujet ou à la recommandation de considération Le lecteur de ces lignes directrices doit en tenir compte lorsque la liste des divulgations est examinée. JNG a reçu des subventions de recherche de Valley Fever Solutions, PBR a reçu des subventions de recherche de BHR Pharmaceuticals LLC Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués