Sécurité et efficacité d’un programme de sensibilisation dirigé par des infirmières pour l’évaluation et le traitement de l’hépatite C chronique en milieu carcéral

Contexte Le fardeau mondial de la maladie attribuable au VHC chronique du virus de l’hépatite C est très important, mais le recours aux antiviraux curatifs demeure très faible, reflétant la population de patients marginalisés et la nature ardue des traitements actuels. Méthodologie La sécurité et l’efficacité d’un modèle infirmier Le modèle comportait l’évaluation, le triage et la gestion de la thérapie antivirale par des infirmières spécialement formées, avec un soutien de médecins spécialistes utilisant la télémédecine. Les résultats ont été évalués de façon qualitative avec des entrevues avec des informateurs clés et quantitativement. Nombre total de patients atteints d’une infection chronique par le VHC, parmi lesquels% ont rempli les évaluations cliniques et de laboratoire pour être éligibles à un traitement antiviral pendant des mois. Le traitement a été initié chez les patients%, y compris% triés pour spe Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients qui sont entrés dans le modèle et ont terminé le traitement, ainsi que ceux qui ont initié le traitement, présentaient une prévalence élevée de personnes d’origine autochtone, de consommateurs de drogues injectables et de personnes souffrant de troubles psychiatriques. Le taux de réponse virologique soutenue chez les patients ayant des données complètes de suivi n = était de% et l’analyse en intention de traiter était de% Conclusions Ce modèle d’évaluation et de traitement dirigé par les infirmières et appuyé par des spécialistes pour les détenus Avec le VHC chronique, il est possible d’augmenter considérablement le recours au traitement et de réduire le fardeau de la maladie

hépatite C, traitement, centres correctionnels, soins infirmiers, télémédecine On estime que des millions de personnes dans le monde sont infectées par le virus de l’hépatite C Le mode dominant de transmission du VHC est l’exposition parentérale au sang infecté. Utilisateurs de drogues injectables UDI Après une infection primaire au VHC, une virémie persistante et une hépatite chronique surviennent chez% -% des patients L’infection chronique est associée à un risque croissant de cirrhose, d’insuffisance hépatique et de carcinome hépatocellulaire. complications récentes qui confèrent la morbidité, la mortalité et l’impact économique majeurs Jusqu’à une date récente, la norme de traitement du VHC chronique avec interféron-α et ribavirine pégylé pendant une semaine offrait un taux de réponse virologique soutenue de réponse virologique de% -%, selon au génotype viral Cette réponse permet une éradication virale à long terme, un risque réduit d’insuffisance hépatique et une amélioration de la survie ; En outre, les données de modélisation suggèrent qu’en dépit des préoccupations de réinfection, même des taux de traitement modestes parmi les UDI actifs pourraient réduire efficacement la transmission. Ces avantages sont susceptibles d’être amplifiés avec l’arrivée des antiviraux à action directe, qui Les taux de guérison sont très élevés Il existe des relations très étroites entre la consommation de drogues illicites, l’infection au VHC et l’incarcération. Les UDI ont des taux élevés d’incarcération, principalement en raison du caractère illégal de la consommation de drogues et de la dépendance aux drogues. les détenus déclarent avoir déjà consommé de la drogue par injection et plus de la moitié sont incarcérés pour des infractions liées à la drogue , avec des taux similaires aux États-Unis Compte tenu de ce lien, l’infection par le VHC est très répandue chez les détenus australiens. de% et jusqu’à% chez les UDI , avec des taux comparables aux États-Unis et au Royaume-Uni Établir une maladie efficace prev Les centres correctionnels sont uniques en termes de structure physique et les détenus forment une microsociété distincte avec leurs propres règles et règlements L’environnement est caractérisé par le surpeuplement, l’exposition à la violence et aux drogues illicites, le manque d’activité délibérée, En revanche, pour certains détenus aux styles de vie chaotiques, l’incarcération offre une occasion unique d’intervention thérapeutique en raison de la relative stabilité du logement, de l’alimentation et de l’accès aux soins de santé. Cependant, le traitement antiviral du VHC chronique chez les la population carcérale est complexe car les détenus ont aussi des taux élevés de comorbidités qui affectent le traitement, y compris les troubles psychiatriques et la toxicomanie [.] En outre, les défis logistiques sont importants, car la sécurité est primordiale et la plupart des détenus sont incarcérés pendant des mois. seulement et sont transférés fréquemment entre cen Néanmoins, la prestation réussie du traitement contre le VHC a été établie dans plusieurs juridictions carcérales du monde entier, avec des résultats équivalents à ceux des milieux communautaires [, -] Cependant, ces rapports décrivent tous des examens rétrospectifs des cliniques dirigées par des médecins, avec évaluation et traitement. souvent complétée par le transfert des détenus vers les centres hospitaliers Nous avons récemment rapporté les résultats positifs d’un tel service en Nouvelle-Galles du Sud, Australie Cependant, nous avons estimé que <% des personnes potentiellement éligibles recevaient réellement un traitement. Le présent rapport décrit l'étude de l'efficacité et de l'innocuité d'un modèle de soins dirigé par les infirmières pour les détenus atteints de VHC chronique dans les centres correctionnels australiens. Le modèle comprenait une évaluation axée sur le protocole et la prise en charge de la thérapie antivirale par des personnes formées. infirmières, avec la participation sans lien de médecins spécialistes en utilisant telemed icine

Méthodes

Protocole et formation

Un protocole a été élaboré par un personnel infirmier expérimenté, des médecins spécialistes et des administrateurs, y compris des directives et des formulaires détaillés pour les évaluations cliniques et de laboratoire, et pour la gestion de la thérapie antivirale. Les résultats de la voie clinique par le traitement et le suivi, y compris les dates et les raisons de l’arrêt du traitement, ont été consignés. Le protocole a été approuvé par les commissions d’examen institutionnelles du ministère de la Santé et des Services correctionnels. une expérience substantielle en soutien clinique pour le service hépatite existant a été nommée à des postes fractionnés chaque équivalent temps plein au niveau de consultant clinique infirmière décrit comme « une infirmière autorisée … qui a au moins des années d’expérience post-enregistrement équivalente et en outre a approuvé postregistra Les infirmiers ont suivi un programme de formation d’un jour axé sur le VHC, y compris des cours structurés et des évaluations, et des sessions de formation pratique d’une demi-journée avec des spécialistes axés sur la reconnaissance des signes cliniques et l’interprétation des données cliniques. tests de laboratoire

Réglage

Pendant le projet -, il y avait environ des réceptions annuelles, et les détenus à tout moment dans la garde à temps plein% mâle; % en détention préventive [c.-à-d. sans certificat] dans les centres correctionnels de l’État Il y avait environ des mouvements de détenus entre les centres chaque année. Environ% des détenus étaient incarcérés pour & lt; années, y compris% qui sont restés & lt; La prévalence de la positivité des anticorps anti-VHC chez les hommes détenus était de% Trois centres ont été retenus: Long Bay dans la région métropolitaine de Sydney, où se trouvaient des détenus de haute sécurité et assistés par les médecins spécialistes ARL, JJP; et les établissements ruraux: le Centre correctionnel de Goulburn, qui abritait des détenus de sexe masculin à sécurité maximale et à sécurité minimale, et le Centre correctionnel de Lithgow, qui abritait des détenus de sexe masculin à sécurité maximale

Voie clinique

Les participants étaient des patients consécutifs qui recevaient un counseling post-test après un diagnostic de VHC chronique. Ceux qui étaient disposés à entreprendre d’autres enquêtes initiées par des infirmières en vue d’un traitement antiviral, y compris le dépistage du virus de l’immunodéficience humaine et des infections par le virus de l’hépatite B; évaluation de la fonction de synthèse hépatique avec des tests de la fonction hépatique, la numération plaquettaire et le temps de prothrombine; Génotype du VHC et charge virale; Une échographie abdominale supérieure a été organisée. Les infirmières ont ensuite entrepris une analyse structurée de l’hépatite et de l’injection de drogues, ainsi qu’un examen physique et un examen physique. , suivi d’autres investigations si nécessaire, comme un taux de glycémie à jeun en cas de suspicion de diabète sucré Une désignation conservatrice de maladie hépatique avancée a été faite par les infirmières si l’un des éléments suivants a été détecté: thrombocytopénie, hypoalbuminémie, coagulopathie, signes cliniques de À la suite de ces évaluations, l’infirmière a trié indépendamment chaque patient en fonction des comorbidités, de la motivation et des soutiens psychosociaux, ainsi que du risque probable d’effets indésirables sur le traitement Données supplémentaires: catégorie A: approprié pour traitement après discussion entre le médecin spécialiste et l’infirmière seulement; catégorie B: convient au traitement, mais une téléconférence avec le médecin spécialiste est requise; ou catégorie C: nécessitant une évaluation en face-à-face par le médecin spécialiste avant que la décision de traiter puisse être résolueAprès la prescription du traitement par le spécialiste, les patients ont commencé un traitement antiviral par les infirmières, y compris l’éducation du patient Les effets indésirables ont été surveillés par les infirmières qui ont demandé des commentaires spécialisés par téléconférence si la catégorie est grave ou indique une «limitation marquée ou extrême de la fonction, de la santé, intervention / thérapie requise « 

Évaluation

Des données qualitatives ont été recherchées après des mois au moyen d’entrevues semi-structurées menées auprès d’une sélection de membres du personnel pertinents de chacun des centres correctionnels, y compris le personnel médical et infirmier de première ligne ainsi que le personnel de garde; et une série consécutive de patients n = nouveaux détenus dans chacun des centres L’entrevue portait sur la connaissance du VHC et de son traitement; les attitudes envers le traitement du VHC chronique; Les réponses ont été enregistrées manuellement avant l’analyse thématique de l’ensemble de données par tous les membres de l’équipe de recherche. Les données quantitatives comprenaient l’enregistrement des nombres d’inscriptions, les compléments diagnostiques, les traitements initiés, les suivis post-traitement complétés. , les interruptions et leurs raisons, et les événements indésirables et leurs résultats

Analyses statistiques

Des statistiques descriptives ont été appliquées aux ensembles de données démographiques et cliniques. Les taux de RVS ont été calculés pour les personnes ayant des données complètes sur des mois de suivi, y compris les interruptions attribuables à la non-réponse ou à des événements indésirables; et pour l’intention de traiter le groupe c’est-à-dire, tous les patients qui ont commencé le traitement L’analyse de régression logistique a été utilisée pour examiner les facteurs associés à l’initiation du traitement Version SPPS

RÉSULTATS

Les patients

Au cours des mois, des patients consécutifs ont été inclus, dont les hommes% et les femmes%, inscrits via Long Bay n = [%], Lithgow n = [%], et Goulburn n = [%] Centres correctionnels Ces prisons sont des centres de détention pour hommes; par conséquent, les femmes recrutées étaient des références de centres de femmes pour l’évaluation médicale spécialisée par rapport aux comorbidités complexes. L’âge moyen était ans SD, années L’origine ethnique était diverse avec% blanc, descendance autochtone aborigène ou insulaire du détroit de Torres et% d’autres culturellement Le nombre de patients ayant franchi les étapes clés de la voie clinique et les raisons de l’abandon sont résumés dans la figure. Après l’inscription, le taux de rétention était généralement élevé, les arrêts avant traitement étant largement attribuables à ceux libérés à la liberté n = [%] et ceux qui ne sont pas intéressés par le traitement n = [%] À la fermeture de l’étude, les patients étaient encore en progression vers l’initiation ou l’achèvement du traitement et du suivi

Figure Vue largeTableau de téléchargementNombre de patients ayant franchi chaque étape de la voie clinique et raisons de l’interruption Abréviations: UDI, utilisateur de drogues injectables; PCR, amplification en chaîne par polymérase; Rx, traitement antiviralFigure View largeDownload slideNombre de patients ayant franchi chaque étape de la voie clinique et raisons de l’interruption Abbreviations: UDI, utilisateur de drogues injectables; PCR, amplification en chaîne par polymérase; Rx, traitement antiviral Les délais pour l’achèvement de chaque étape clinique variaient considérablement avec une moyenne de jours de l’inscription à l’achèvement du traitement% d’intervalle de confiance [IC], – jours; un nombre moyen de jours entre l’achèvement du traitement et l’examen du spécialiste% CI, – jours; et un nombre de jours allant de l’examen par un spécialiste à l’initiation du traitement% CI, – jours Deux cent dix-sept personnes ont rempli les évaluations dirigées par l’infirmière Tableau Ils étaient majoritairement masculins n = [%], beaucoup avec une origine autochtone n = [%] Le groupe a également signalé des taux élevés de facteurs de risque d’infection par le VHC, notamment l’injection de drogues et le tatouage en prison. Le groupe présentait également des taux élevés de comorbidités médicales associées à une maladie hépatique accélérée, comme l’abus d’alcool en%; et les comorbidités psychiatriques qui compliquent le traitement antiviral, telles que des antécédents de trouble de l’humeur ou de psychose en% et un trouble de l’humeur ou une psychose en% de ces personnes, les infirmières ont été triées% en catégorie A; % comme catégorie B; et% comme catégorie C; % n’avait aucun statut enregistré

Tableau Caractéristiques démographiques et cliniques des patients ayant terminé les évaluations pour traitement N = Variable Non% a Âge, y, médiane SD Sexe masculin Né en Australie Autochtone ou Détroit de Torres Insulaire Retard Facteurs de risque d’infection par le virus de l’hépatite C Consommation de drogues injectables Actuel méthadone / buprénorphine Comorbidités Antécédents de consommation excessive quotidienne d’alcool Antécédents de consommation excessive excessive d’alcool Antécédents de dépression majeure Antécédents de trouble anxieux Antécédents de psychose Trouble de l’humeur actuel ou psychose Variable Non% a Âge, y, médian SD Sexe masculin Né en Australie Abandon des insulaires du détroit de Torres ou des aborigènes Facteurs de risque d’infection par le virus de l’hépatite C Utilisation de drogues injectables à vie Tatouage à vie Consommation de drogues par injection Actuelle méthadone / buprénorphine Com Antécédents de consommation abusive d’alcool par jour Antécédents de consommation excessive excessive d’alcool Antécédents de dépression majeure Antécédents de trouble anxieux Antécédents de psychose Trouble de l’humeur actuel ou psychose Abréviation: SD, écart-typea Les pourcentages varient légèrement avec des données manquantes% ou moins workup, a également terminé l’examen du médecin spécialiste, qui a abouti à la recommandation pour le traitement antiviral en%; compris dans la catégorie A [%], dans la catégorie B [%] et dans la catégorie C [%]; le report était en attente d’une enquête plus approfondie en%; y compris / [%], / [%] et / [%] dans les catégories A, B et C, respectivement et%; y compris / [%], / , et / [%] dans les catégories A, B et C, respectivement, qui ont été jugées inappropriées car elles étaient prévues pour la mise en liberté ou ne s’intéressaient plus au traitement des patients initialement différés, ont ensuite été revus, et ont été recommandés pour le traitement

Traitement antiviral

Les patients qui ont commencé le traitement% du total comprenaient des hommes avec un âge moyen des années SD, années et% d’origine autochtone. Ces patients avaient été classés dans la catégorie A n = et étaient en grande partie exempts de comorbidités, dépression majeure; catégorie B n =, dont les antécédents de trouble auto-immun, dont la maladie thyroïdienne n =, psoriasis n =, et le diabète sucré n =, ont signalé une utilisation continue de drogues injectables et ont signalé une dépression majeure actuelle; et la catégorie C n =, qui avaient tous une maladie hépatique avancée et dont le psoriasis était également auto-immune, n =; le diabète, n =, présentait une dépression majeure et présentait une schizophrénie courante Quarante-deux% des patients recevaient une pharmacothérapie opiacée Les génotypes du VHC inclus avec a ou b; avec ; et avec d’autres génotypes, et indéterminé Aucun de ces facteurs démographiques ou cliniques n’a été associé à l’initiation du traitement dans l’analyse de régression logistique de ceux qui ont commencé le traitement n =, abandonné par la suite en raison d’effets indésirables; ont été abandonnées en raison d’une non-réponse, c.-à-d. une virémie persistante après des semaines; resté sous traitement ou en suivi; et ont été libérés avant la fin du traitement Cinquante-six patients ont eu des résultats post-traitement enregistrés: avaient une RVS et étaient avirémiques à la fin du traitement, mais virémiques après un mois de suivi; un supplément a été publié et est resté en suivi à la fermeture de l’étude. Ces données indiquent un taux de RVS parmi ceux ayant des données de suivi complètes de% dénominateur =, y compris les abandons; Les effets indésirables fréquents de ce traitement ont été observés chez les patients traités. Les symptômes les plus fréquents étaient des maux de tête, de la fatigue, des troubles du sommeil et des éruptions cutanées. gravité modérée seulement Les plaintes psychiatriques irritabilité, dépression, anxiété étaient également très fréquentes et étaient d’intensité légère à modérée. Les épisodes de trouble psychiatrique de grade toutes les dépressions majeures ont été prises en charge sans interruption du traitement Huit patients ont développé des troubles de la fonction thyroïdienne. effets indésirables confirmés en laboratoire n = étaient hématologiques, en particulier anémie et thrombocytopénie Parmi ceux-ci,% étaient des événements de grade et étaient des événements de grade Ces événements indésirables graves sont survenus chez un total de patients, entraînant l’arrêt du traitement en% après consultations de télémédecine avec le médecin spécialiste

Tableau Effets indésirables observés chez les patients recevant un traitement antiviral Variable Grade Grade Grade Grade Total Symptômes constitutionnels Perturbation psychiatrique Symptômes gastro-intestinaux Symptômes respiratoires Réaction locale au site d’injection Symptômes cardiovasculaires Perturbation hématologique Perturbation de la fonction thyroïdienne Perturbation de la fonction hépatique Variable Grade Grade Grade Note Symptômes constitutionnels Perturbation psychiatrique Symptômes gastro-intestinaux Symptômes respiratoires Réaction locale au site d’injection Symptômes cardiovasculaires Perturbation hématologique Perturbation de la fonction thyroïdienne Perturbation de la fonction hépatique Toutes les données sont des nombres d’événementsView Large

Évaluation qualitative

Deux principaux résultats ont été identifiés. Premièrement, les limites des connaissances des intervenants ont été identifiées comme des obstacles au service. Par exemple, les gardiens ont généralement exprimé leur soutien au service, mais ignoraient en grande partie le VHC chronique, ses séquelles et l’efficacité du traitement. Les infirmières générales n’étaient pas familières avec les effets secondaires du traitement et de leur prise en charge Les détenus étaient uniformément favorables au service et aux possibilités d’accès aux soins, mais étaient anxieux de faire face aux effets négatifs du traitement en détention. ont été identifiés, y compris la nécessité de mieux délimiter les rôles des infirmières générales dans les soins de l’hépatite, par exemple, l’administration d’antipyrétiques contre la fièvre et les difficultés d’accès aux détenus pour les traiter en raison des priorités de garde l-e-v-i-t-r-a.com. , des infirmières de soins primaires et du personnel de surveillance ont été formés ed, et Justice Health a accepté de mieux délimiter les rôles des infirmières générales dans les soins de l’hépatite

DISCUSSION

Ces données illustrent la faisabilité, l’efficacité et la sécurité de l’évaluation et du traitement dirigés par des infirmières et des spécialistes de la VHC chronique utilisant la télémédecine. Il s’agit de la première évaluation prospective d’un programme de traitement du VHC chronique en milieu correctionnel. ce programme, la majorité des patients ont subi une évaluation et un traitement sans interaction face à face avec un médecin spécialiste Étant donné la forte prévalence du VHC chronique dans les établissements carcéraux et le retour des détenus dans la collectivité, les résultats positifs plaident en faveur d’investissements dans ces infrastructures. Une base de données probante croissante suggère que le traitement antiviral pour le VHC chronique peut être fourni en soins primaires Le rapport récent du projet ECHO Extension for Community HealthCare Outcomes a utilisé la vidéoconférence pour relier les spécialistes avec les fournisseurs de soins primaires pour la formation, et pour fa cilitate treatment Les sites de soins primaires comprenaient des prisons et présentaient des résultats comparables à ceux des soins tertiaires. Aucun détail sur le nombre, les caractéristiques ou les résultats des patients des sites de détention n’a été fourni De même, un rapport canadien d’un modèle basé sur un En association avec les données présentées ici, il est évident qu’après une formation appropriée et un soutien spécialisé, les infirmières qualifiées peuvent entreprendre des évaluations indépendantes et en toute sécurité. traitement des détenus atteints de VHC chronique En effet, les entrevues avec des informateurs clés ont démontré un soutien clair de ce modèle de soins de la part des patients et des fournisseurs de soins de santé. Le processus de triage décrit ici a désigné environ un tiers des patients. spécialiste, et une autre moitié qui ont été jugés appropriés après une téléconférence entre le spécialiste et le patient La fourniture du traitement après ces évaluations était associée à la prévalence élevée typique d’événements indésirables mineurs et à une faible fréquence d’événements indésirables graves et d’arrêts de traitement. Ces taux sont comparables à ceux rapportés dans l’étude ECHO. précédemment rapporté dans une analyse rétrospective qu’il n’y avait pas de caractéristiques démographiques ou cliniques associées au non-démarrage du traitement antiviral dans les centres correctionnels australiens ; cela a été confirmé dans la présente étude Les études communautaires dans les milieux de soins de santé universels ont identifié la consommation actuelle de drogues et d’alcool comme les principaux facteurs prédisposant à l’exclusion du traitement Compte tenu de la stabilité de l’environnement suggère que les possibilités de traitement seront probablement plus grandes pendant l’incarcération Dans l’ensemble de données présenté ici, presque tous les patients inscrits ont commencé un traitement. Ce taux est compatible avec la vaste fourchette de% -% signalée dans les cliniques communautaires , reflétant les différences Obstacles à l’adoption chez les prestataires et les systèmes Comme près d’un quart des sujets inclus dans la présente étude ont abandonné avant le traitement, il serait raisonnable d’envisager de limiter l’inclusion aux personnes susceptibles de rester incarcérées pendant au moins l’inscription au début du traitement En outre, la mise en place d’une meilleure infrastructure pour assurer la continuité des soins demeure une priorité, car une importante minorité de participants ont été perdus de vue à la suite de la mise en liberté. Étant donné les perspectives émergentes d’une durée plus courte et de thérapies plus efficaces contre le VHC chronique, ce modèle de soins pourrait augmenter considérablement la portée. l’adoption du traitement dans le milieu correctionnel, et donc l’impact sur le fardeau futur de la maladie dans la communauté dans son ensemble

Remarques

Remerciements Les auteurs sont reconnaissants aux professeurs Greg Dore et Paul Haber pour leurs commentaires réfléchis sur le manuscrit. Soutien financier Ce travail a été soutenu par une subvention de recherche à Justice Health de Schering-Plough Pty Ltd ARL est soutenu par une bourse de praticien de la santé nationale et médicale Numéro du Conseil de recherches d’Australie Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués