Sous-utilisation de l’aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les patients infectés par le VIH

Contexte Les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH présentent un risque accru de maladies cardiovasculaires par rapport aux personnes non infectées. Cependant, on en sait peu sur les pratiques des fournisseurs de VIH concernant l’aspirine ASA pour la prévention primaire des MCV. Une étude transversale a été menée auprès des patients. Alabama à Birmingham 1917 HIV clinique en 2010 pour déterminer la proportion recevant l’ASA pour la prévention primaire des MCV et identifier les facteurs associés à la prescription d’ASA Le risque à dix ans pour les événements cardiovasculaires a été calculé pour les hommes âgés de 45-79 et les femmes Parmi les 397 patients qualifiés pour recevoir l’ASA, 522 ans, 94% d’hommes, 36% d’Afro-Américains, seulement 66 17% ont reçu l’ASA en logistique multivariable. analyse de régression, odds ratio diabète sucré [OR], 260; Intervalle de confiance à 95% [IC], 128-527, hyperlipidémie OR, 342; IC 95%, 155-756, et fumage actuel OR, 187; 95% CI, 103-341 étaient significativement associés à la prescription d’AAS Les chances de prescription d’AAS ont plus que doublé pour chaque comorbidité supplémentaire liée aux maladies cardiovasculaires présente chez l’hypertension, le diabète, l’hyperlipidémie et le tabagisme OR, 213, IC 95%, 151-299Conclusions Cohorte infectée par le VIH, moins de 1 patient sur 5 recevant l’AAS pour la prévention primaire des MCV L’augmentation de la probabilité de prescription de l’AAS avec une comorbidité liée aux MCV suggère que les prestataires peuvent être plus influencés par la cooccurrence de ces diagnostics que par les directives de l’USPSTF. l’absence de lignes directrices spécifiques au VIH, des interventions pour améliorer la sensibilisation des prestataires de VIH et l’adhésion aux lignes directrices existantes de la population générale sur la réduction des risques de MCV sont nécessaires

En raison de la disponibilité généralisée d’un traitement antirétroviral combiné puissant, l’espérance de vie des personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine VIH s’est considérablement améliorée dans les pays développés [1] En conséquence, plus de la moitié des patients infectés par le VIH sont attendus aux États-Unis. être âgé de 50 ans et plus d’ici 2015 [2] De récentes études de cohortes de patients infectés par le VIH ont montré que la morbidité et la mortalité dues à des événements non liés au SIDA dépassaient celles dues aux événements liés au SIDA dans les pays développés. 6% -15% des décès attribués aux maladies cardiovasculaires MCV [3-7] Les patients infectés par le VIH semblent présenter un risque accru de coronaropathie coronarienne et d’infarctus du myocarde comparativement aux témoins non infectés [8-11]. prévalence de l’athérosclérose subclinique [12] Comme l’âge est un facteur de risque indépendant d’événements cardiovasculaires liés à l’IM, l’accident vasculaire cérébral ischémique [13, 14], on peut s’attendre à des augmentations temporelles de l’incidence de ces événements comme Les personnes infectées par le VIH connaissent mal les risques de MCV chez les patients infectés par le VIH [15], mais on en sait peu sur les pratiques des fournisseurs de VIH concernant l’utilisation de l’aspirine pour la prévention primaire des MCV, soit la prévention du premier IM ou l’AVC ischémique. Les lignes directrices de l’USPSTF sur les services préventifs des États-Unis de 2009 recommandent l’utilisation de l’AAS pour la prévention primaire des IM dans le cadre de la prévention primaire. hommes âgés de 45 à 79 ans et AVC ischémiques chez les femmes de 55 à 79 ans lorsque les effets bénéfiques potentiels des MCV l’emportent sur le risque d’hémorragie gastro-intestinale [16] L’AAS est basé sur la coronaropathie de 10 ans stratifiée selon l’âge. score pour les hommes http: // wwwframinghamheartstudyorg / risque / coronaryhtml et le score de risque d’accident vasculaire cérébral de 10 ans pour les femmes http: // ww wframinghamheartstudyorg / risk / strokehtmlEn raison de l’importance croissante de l’évaluation et de la prévention des risques de MCV chez les patients infectés par le VIH traités avec ART, nous avons mené une étude transversale auprès de patients fréquentant une grande clinique ambulatoire de VIH pour évaluer la proportion de patients l’ASA prescrit pour la prévention primaire selon les directives de l’USPSTF, et pour examiner les associations de facteurs cliniques, sociodémographiques et psychosociaux avec la prescription d’ASA

Méthodes

Cadre d’étude

L’Université de l’Alabama à Birmingham UAB 1917 Clinic Cohort est un protocole de cohorte clinique prospective du VIH établi en 1992 qui a été bien décrit ailleurs wwwuab1917cliniccohortorg [17, 18] Notre base de données électronique capture des informations cliniques, sociodémographiques et psychosociales détaillées sur tous les patients recevant Le dossier de santé électronique EHR et la base de données sont contrôlés à 100% par la qualité, et toutes les notes du prestataire sont examinées dans les 72 heures suivant l’entrée afin de garantir une saisie correcte des données concernant les changements dans la santé. diagnostics, allergies et médicaments En avril 2008, la saisie électronique des résultats déclarés par les patients à l’aide de questionnaires normalisés et validés a été ajoutée pour permettre une saisie plus systématique des variables psychosociales telles que le tabac, l’alcool, la toxicomanie et la dépression [19] est fourni par un mélange de 7 boursiers en maladies infectieuses qui ont chacun une fois par semaine et 3 infirmières praticiennes à temps plein, supervisées par 14 médecins traitants. Cette étude a été approuvée par le Conseil d’examen institutionnel de l’UAB.

Critère d’éligibilité

Tous les hommes infectés par le VIH âgés de 45 à 79 ans et les femmes infectées par le VIH âgés de 55 à 79 ans fréquentant la clinique de 1917 avec 1 visite primaire du VIH entre le 11 décembre 2009 et le 10 décembre 2010 et 2 au moins 1 VIH primaire Figure 1 Les nouveaux patients recevant des soins entre décembre 2009 et 2010 ont été exclus car les soins initiaux de ces patients sont généralement axés sur la prise en charge du VIH et des antirétroviraux. Les critères d’âge étaient basés sur les recommandations de l’USPSTF de 2009 sur l’aspirine pour la prévention des maladies cardiovasculaires [16].

Figure 1View largeTélécharger la diapositive Diagramme de la sélection des participants du virus de l’immunodéficience humaine VIH-patients qualifiés pour la prévention primaire des événements de maladies cardiovasculaires avec de l’aspirine à l’Université de l’Alabama à Birmingham 1917 HIV clinique Abréviations: ASA, aspirine; MCV, maladie cardiovasculaire; FRS, Framingham Risk Score; USPSTF, Etats-Unis Task Force Preventive ServicesFigure 1View largeTélécharger la diapositive Diagramme de sélection des participants infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH-qualifiés pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires avec l’aspirine à l’Université de l’Alabama à Birmingham 1917 Abréviations: ASA, aspirine; MCV, maladie cardiovasculaire; FRS, Framingham Risk Score; USPSTF, Groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis

Figure 2View largeTélécharger les probabilités croissantes d’aspirine ASA prescription avec augmentation des maladies cardiovasculaires comorbidités CVD-connexes dans le virus de l’immunodéficience humaine patients infectés par le VIH N = 397 à l’Université de Alabama à Birmingham 1917 ] pour l’ASA pour la prévention primaire des événements CVD Abréviations: ASA, aspirine; CI, intervalle de confiance; MCV, maladie cardiovasculaire; OR, odds ratio aInclut le diabète sucré, l’hypertension, l’hyperlipidémie et le tabagisme actuelFigure 2View largeTéléchargement de diapositives Augmentation des probabilités d’aspirine ASA prescription avec augmentation des maladies cardiovasculaires comorbidités CVD-connexes dans le virus de l’immunodéficience humaine patients infectés par le VIH N = 397 à l’Université d’Alabama à Birmingham 1917 Réunion de la Clinique du VIH 2009 États-Unis Groupe de travail sur les services préventifs Critères [16] pour l’AAS pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires Abréviations: AAS, aspirine; CI, intervalle de confiance; MCV, maladie cardiovasculaire; OU, odds ratio aInclut le diabète sucré, l’hypertension, l’hyperlipidémie et le tabagisme actuelLes patients ayant des antécédents connus de MCV ont été exclus, car ils seraient admissibles à la prévention secondaire plutôt qu’à la prévention primaire avec ASA. Les diagnostics de MCV étaient: anévrisme aortique abdominal, syndrome coronarien aigu, angine de poitrine. , angioplastie, maladie artérielle, endartériectomie carotidienne, sténose de l’artère carotide, accident ou maladie cérébrovasculaire, claudication, pontage aorto-coronarien, coronaropathie, maladie cardiaque non précisée, cardiopathie ischémique, infarctus du myocarde, pontage aorto-fémoral, angioplastie coronarienne transluminale percutanée Les patients présentant une contre-indication potentielle à l’AAS ont également été exclus. Ces contre-indications comprenaient des antécédents de saignement gastro-intestinal supérieur ou inférieur, d’ulcère gastrique ou duodénal, de saignement intracrânien, de diathèse hémorragique ou l’arrêt de toute hémorragie gastro-intestinale. non anti-inflammatoire stéroïdien AINS y compris l’AAS pour les allergies, les effets indésirables ou les effets secondaires D’autres contre-indications étaient des diagnostics indiquant une douleur gastro-intestinale supérieure sur la liste des problèmes actifs d’un patient; traitement en cours avec des antiplaquettaires ou des AINS autres que l’AAS ou avec un anticoagulant; ou la mesure la plus récente des plaquettes de & lt; 60 × 103 / μL

Sources de données

Les données sociodémographiques, les diagnostics médicaux concomitants, les médicaments, les signes vitaux et les résultats de laboratoire cliniquement pertinents ont été obtenus par interrogation MS SQL de la base de données électronique UH 1917 Clinic Cohort Les données sur les variables psychosociales ont été obtenues auprès des PROs. mois pour évaluer la consommation d’alcool Test de consommation d’alcool – Test de consommation [AUDIT-C], consommation d’alcool, dépistage du tabagisme et de la toxicomanie [ASSIST], et dépression Questionnaire sur la santé des patients-9 [PHQ-9] [19] L’information sur le tabagisme était requise pour calculer les scores de risque de MCV, et chez les patients sans questionnaire d’usage du tabac PRO, les données sur l’usage du tabac DSE étaient utilisées. visite récente d’un fournisseur primaire de VIH non urgent à la date d’extraction des données électroniques ou avant cette date 10 décembre r 2010

Calcul du risque de MCV

Les scores pour les hommes ont été calculés à l’aide du FRS Framingham Risk Score pour un risque de maladie coronarienne sur 10 ans [20] Les facteurs utilisés dans cet algorithme incluaient l’âge à la visite de l’index; pression artérielle systolique et diastolique en tant que mesures uniques et non standardisées obtenues par sphygmomanomètre électronique lors de la visite d’index; les valeurs les plus récentes du cholestérol total aléatoire et du cholestérol à lipoprotéines de haute densité dans les 12 mois suivant la visite d’index; Le diabète était considéré comme un antécédent de diagnostic de diabète ou de complication liée au diabète, ou la présence d’un médicament utilisé pour traiter le diabète sur la liste des médicaments actifs d’un patient. Usage actuel du tabac En l’absence de PRO dans les 12 mois suivant la visite d’index, un diagnostic indiquant l’usage du tabac sur la liste des problèmes actifs du patient dans les EHRScores pour les femmes a été calculé en utilisant Score de risque d’AVC à 10 ans de Framingham [21] Les facteurs utilisés dans cet algorithme comprenaient l’âge, la tension artérielle systolique et le statut tabagique et tabagique avec détermination tel qu’indiqué ci-dessus pour les hommes Le score incluait également l’utilisation actuelle de médicaments antihypertenseurs et tout antécédent de fibrillation auriculaire ou hypertrophie ventriculaire gauche L’électrocardiographie de routine et l’échocardiographie n’étaient pas disponibles Antécédents de Les patients atteints de MCV connus ou soupçonnés ont été exclus de notre étude car nous nous sommes concentrés sur la prévention primaire. La quantification de l’ASA pour la prévention primaire de l’IM chez les hommes et l’AVC ischémique chez les femmes a été déterminée en utilisant une classification par âge 10 les scores de risque annuels selon les recommandations de l’USPSTF de 2009 [16]

Résultat primaire

Le critère principal était la prescription d’AAS, définie comme la présence d’AAS par voie orale ou d’un médicament combiné contenant de l’AAS à n’importe quelle dose sur la liste des médicaments actifs pour les patients admissibles à la prévention primaire des MCV à la date de la visite d’index. tous les médicaments pris par un patient sur cette liste, qu’ils soient prescrits par notre clinique ou obtenus d’un fournisseur externe ou en vente libre

Variables indépendantes

Les variables indépendantes comprenaient les facteurs sociodémographiques âge, sexe, race et statut d’assurance à la visite d’index; le plus récent dénombrement des CD4 et l’ARN du VIH-1 plasmatique dans les 12 mois précédant la visite d’index; Score de risque de Framingham; Les facteurs de risque de MCV, y compris l’hypertension HTN, DM, l’hyperlipidémie et le tabagisme actuel; Nombre de comorbidités liées aux maladies cardiovasculaires; indice de masse corporelle IMC; la dépression actuelle; HTN était définie comme un antécédent de diagnostic de HTN ou la présence d’un médicament utilisé pour traiter HTN sur la liste des médicaments actifs d’un patient. L’hyperlipidémie était définie comme un antécédent de dyslipidémie, de dysbêtalipoprotéinémie familiale, d’hypercholestérolémie, d’hyperlipidémie ou d’hypertriglycéridémie. ou la présence d’un médicament hypolipidémiant sur la liste des médicaments actifs d’un patient La numération des comorbidités liées aux maladies cardiovasculaires a été déterminée par le nombre total de diagnostics de diabète, de HTN, d’hyperlipidémie et de tabagisme actuel, compris entre 0 et 4

Analyses statistiques

Les variables continues sont exprimées en moyenne SD et les variables catégoriques en fréquences et pourcentages. Les analyses univariées et multivariées ont été effectuées en utilisant des modèles de régression logistique produisant des rapports de cotes bruts et ajustés OR et des intervalles de confiance à 95% correspondants respectivement. inclus dans l’analyse multivariable sans tenir compte des valeurs P univariées et les estimations des paramètres étaient âge, sexe, race / ethnicité, nombre de cellules CD4 & lt; 200 cellules / μL, 200-350 cellules / μL,> 350 cellules / μL, IMC obèses [IMC ≥30 kg / m2] vs non obèse [IMC <30 kg / m2], DM, HTN, hyperlipidémie, tabagisme actuel et durée des années de soins La multicolinéarité a été évaluée en utilisant les facteurs d'inflation de la variance et l'ajustement du modèle à l'aide du Hosmer -Lemeshow test d'adéquation de la valeur prédictive des modèles multivariés a été évaluée en utilisant C-statistiques La signification statistique a été fixée à un niveau de 05 à deux faces Les analyses ont été effectuées en utilisant Logiciel statistique SAS Cary, Caroline du Nord, version 92

RÉSULTATS

Les scores de risque de Framingham ont été calculés pour 471 patients établis répondant aux critères d’éligibilité. Parmi ceux-ci, 402 85% répondaient aux critères USPSTF pour recevoir l’ASA pour la prévention primaire des MCV Seuls 5 patients étaient de race / origine ethnique autre qu’afro-américaine ou blanche; elles ont été exclues en raison d’un faible nombre Les 397 patients restants se qualifiant pour l’AAS ont été inclus dans les analyses Parmi les 397 participants à l’étude, l’âge moyen était de 522 ± 59 ans, 36% étaient afro-américains et 94% étaient des hommes. Tableau 1 Le groupe à risque VIH était les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes dans 66% des cas, la transmission hétérosexuelle dans 23% des cas et la consommation intraveineuse dans 11% des cas 46% assurance privée, 38% assurance publique, 16% non assurée 96% prenaient des médicaments antirétroviraux, l’ARN du VIH était supprimé & lt; 50 copies / ml dans 60% et le nombre de cellules CD4 était & gt; 350 cellules / μL dans 70%

Tableau 1Caractéristiques des patients infectés par le VIH N = 397 à l’Université d’Alabama à Birmingham 1917 Clinic Meeting 2009 États-Unis Preventive Services Task Force Critères [16] pour l’aspirine pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires Caractéristique ASA prescrit n = 66 ASA non prescrit n = 331 Total N = 397 Non% a Non% a Non% a Âge, années, moyenne ± SD 534 ± 60 520 ± 59 522 ± 59 Sexe masculin 60 91 312 94 372 94 Race Blanc 48 73 206 62 254 64 Afro-Américain 18 27 125 38 143 36 Facteur de risque de VIH b IVDU 4 6 41 12 45 11 HSH 43 65 218 66 261 66 Hétérosexuelle 19 29 71 22 90 23 Assuré privé / public 55 83 279 84 334 84 Cellules de numération des CD4 / μL & 200 200 39 12 41 10 200-350 12 18 65 20 77 19> 350 52 79 227 69 279 70 ARN du VIH-1 plasmatique <50 copies / ml 36 55 202 61 238 60 Sur la thérapie antirétrovirale 62 94 320 97 382 96 Obésité BMI ≥30 kg / m2 14 22 66 20 80 20 Risque sur 10 ans d'événements cardiovasculaires ≥ 10% 43 65 157 47 200 50 Intervalle de risque médian 10 ans de risque de MCV, pourcentage 13 7-16 8 7-13 10 7-13 Hypertension 48 73 197 60 245 62 Diabète sucré 21 32 41 12 62 16 Hyperlipidémie 55 83 194 59 249 63 Fumeur actuel 29 44 127 39 156 39 Consommation actuelle de substances 12 26 9 27 8 Consommation d'alcool à risqueb 7 11 42 14 49 13 Dépression actuelleb 9 14 44 14 53 14 Durée de soins, années, moyenne ± SD 84 ± 38 71 ± 38 73 ± 38 Nombre médian de visites au cours des 12 mois précédents IQRd 2 2-3 2 2-3 2 2-3 Hépatite C 8 12 48 15 56 14 Caractéristique ASA Prescrit n = 66 ASA Non Prescrit n = 331 Total N = 397 Non% a Non% a Non% a Âge, années, moyenne ± SD 534 ± 60 520 ± 59 522 ± 59 Sexe hommes 60 91 312 94 372 94 Race Blanc 48 73 206 62 254 64 Afro-Américains 18 27 125 38 143 36 Facteur de risque du VIH b IVDU 4 6 41 12 45 11 HSH 43 65 218 66 261 66 Hétérosex ual 19 29 71 22 90 23 Assuré privé / public 55 83 279 84 334 84 Cellules de numération de CD4 / μL <200 2 3 39 12 41 10 200-350 12 18 65 20 77 19> 350 52 79 227 69 279 70 Plasma ARN du VIH-1 <50 copies / ml 36 55 202 61 238 60 Traitement antirétroviral 62 94 320 97 382 96 Obésité IMC ≥ 30 kg / m2 14 22 66 20 80 20 Risque de MCV sur 10 ans ≥ 10% 43 65 157 47 200 50 Médiane IQR Risque de MCV à 10 ans, pourcentage 13 7-16 8 7-13 10 7-13 Hypertension 48 73 197 60 245 62 Diabète sucré 21 32 41 12 62 16 Hyperlipidémie 55 83 194 59 249 63 Courant fumeur 29 44 127 39 156 39 Consommation actuelle de substancesb 12 26 9 27 8 Consommation d'alcool à risqueb 7 11 42 14 49 13 Dépression actuelleb 9 14 44 14 53 14 Durée des soins, années, moyenne ± DS 84 ± 38 71 ± 38 73 ± 38 Nombre médian de visites au cours des 12 mois précédents IQRd 2 2-3 2 2-3 2 2-3 Hépatite C 8 12 48 15 56 14 Abréviations: AAS, aspirine; IMC, indice de masse corporelle; MCV, maladie cardiovasculaire; VIH, virus de l'immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; IVDU, utilisateur de drogue intraveineuse; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; SD, écart typea Pourcentages de la colonneb Données manquantes: facteur de risque du VIH, 1; IMC, 3; consommation d'alcool AUDIT-C, 32; utilisation de substances ASSIST, 35; score de dépression PHQ-9, 27c Basé sur le score de risque Framingham pour la maladie coronarienne chez les hommes et Framingham Stroke Score de risque chez les femmes visites nonurgent avec un principal fournisseur de VIHViewOnly 66 patients 17% ont prescrit l'AAS pour la prévention primaire des MCV 397 les patients admissibles à l'AAS présentaient un risque intermédiaire à élevé d'événements liés aux MCV Risque sur 10 ans ≥ 10%; 39% étaient des fumeurs actuels; 16% avaient de la DM, 62% de la HTN, 63% de l'hyperlipidémie et 20% de l'obésité IMC ≥30 Parmi les patients à risque plus élevé Risque de 10 ans ≥10%, seulement 22% recevaient de l'AAS fournisseur a été observé

Facteurs associés à la prescription d’ASA

En analyse univariée, HTN, DM, hyperlipidémie, numération des comorbidités liées aux maladies cardiovasculaires, risque plus élevé d’événements cardiovasculaires et traitement prolongé étaient significativement associés à une augmentation des risques de prescription d’ASA, alors que le nombre de CD4 était de 200 cellules / μL. Tableau 2 Dans l’analyse de régression logistique multivariée, les facteurs significativement associés à la prescription d’ASA étaient DM OR, 260 [IC 95%, 128-527], hyperlipidémie OU , 342 [IC à 95%, 155-756], et le tabagisme actuel, 187 [IC à 95%, 103-341], en tenant compte de l’âge, du sexe, de la race / ethnie, de la numération des CD4, de l’IMC, HTN et de la durée Dans un modèle multivarié distinct non représenté, le risque de MCV à 10 ans par SRF a été inclus à la place des caractéristiques ayant une incidence sur l’âge, le sexe, DM, HTN, hyperlipidémie et tabagisme actuel Pour chaque augmentation de 5% du risque de MCV à 10 ans par FRS, les chances de prescription d’AAS ont augmenté de 35% OU 135 [IC 95%, 112-162], après ajustement pour la race / origine ethnique, nombre de CD4, IMC et durée de prise en charge Une analyse multivariée additionnelle a été effectuée avec comorbidité liée aux MCV en remplaçant les données sur les comorbidités individuelles non montrées Après ajustement pour le sexe, la race / origine ethnique, le nombre de CD4, l’IMC et la durée des soins la prescription a plus que doublé pour chaque augmentation du compte de comorbidité OR, 213 [IC 95%, 151-299]; Figure 2

Tableau 2Facteurs associés à la prescription d’aspirine chez les patients infectés par le VIH à l’Université d’Alabama à Birmingham 1917 Clinic Meeting 2009 États-Unis Preventive Services Task Force Critères [16] pour l’aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires Evénements non ajustés OU 95% Valeur ajustée OR 95% ICpour PrescriptionAASA, b P Valeur Âge pour 10 ans 144 94-219 09 125 75-209 40 Sexe masculin 061 23-159 31 058 18-186 36 Race / origine ethnique Blanc 10 … 10 … Afro-américain 062 34 -111 11 055 27-111 10 Cellules de numération de CD4 / μL> 350 10 … 10 … 200-350 081 41-160 54 079 37-166 53 <200 022 05-96 04 034 08-151 16 IMC de l'obésité ≥30 kg / m2c 112 58-215 73 094 45-195 86 Hypertension 181 101-325 046 139 72-271 33 Diabète sucré 330 179-609 & lt; 001 260 128-527 01 Hyperlipidémie 353 178-699 & lt; 001 342 155-756 002 C tabagisme urinaire 126 74-215 40 187 103-341 04 Durée du traitement par année 110 102-118 02 103 95-112 46 ARN plasmatique du VIH-1 50 copies / ml 077 45-131 33 ... ... 10 ans risque de MCV par 5% d'augmentation, e 135 113-162 001 ... ... comorbidité liée aux MCV par augmentation de 1e, f 215 157-295 & lt; 001 ... ... Caractéristique non ajustée OU 95% CI pour ASA Prescriptiona P valeur ajustée OR 95 % ICpour Prescription ASA, b P Valeur Âge pour 10 ans 144 94-219 09 125 75-209 40 Sexe masculin 061 23-159 31 058 18-186 36 Race / origine ethnique Blanc 10 ... 10 ... Afro-américain 062 34-111 11 055 27-111 10 Cellules de numération CD4 / μL> 350 10 … 10 … 200-350 081 41-160 54 079 37-166 53 <200 022 05-96 04 034 08-151 16 Obésité IMC ≥ 30 kg / m2c 112 58-215 73 094 45-195 86 Hypertension 181 101-325 046 139 72-271 33 Diabète sucré 330 179-609 & lt; 001 260 12 8-527 01 Hyperlipidémie 353 178-699 & lt; 001 342 155-756 002 Tabagisme actuel 126 74-215 40 187 103-341 04 Durée de la prise en charge par année 110 102-118 02 103 95-112 46 Plasma VIH-1 ARN> 50 copies / ml 077 45-131 33 … … 10 ans de risque de MCV par 5% d’augmentation, e 135 113-162 001 … … compte de comorbidités liées aux maladies cardiovasculaires par augmentation de 1e, f 215 157-295 & lt ; 001 … … La police de caractère gras indique la signification statistique au niveau 05Abbreviations: AAS, aspirine; IMC, indice de masse corporelle; CI, intervalle de confiance; MCV, maladie cardiovasculaire; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; OU, odds ratioa Régression logistiqueb Facteurs cliniquement pertinents inclus dans le modèle N = 394 Facteur d’inflation de la variance pour tous les facteurs inclus & lt; 3; Test d’ajustement de Hosmer-Lemeshow, P = 93; C-statistique = 0749c Données de l’IMC manquantes pour n = 3d D’après le score de risque de Framingham pour les maladies coronariennes chez les hommes et Framingham Score de l’AVC chez les femmes Utilisé dans des analyses distinctes non présentées dans le tableau; discuté dans le texte No de conditions présentes chez le diabète sucré, l’hypertension, l’hyperlipidémie et le tabagisme actuel

DISCUSSION

la dépendance à l’évaluation clinique seule en l’absence de score de risque cardiovasculaire comporte le double risque de ne pas prescrire l’AAS chez les patients chez qui elle est indiquée et la prescription inutile d’AAS chez les patients à faible risque chez qui le risque de saignement gastro-intestinal dépasse Le faible taux de prescription d’AAS observé dans notre étude concorde avec les résultats des deux seules études publiées similaires concernant l’utilisation d’antiplaquettaires pour la prévention des événements cardiovasculaires chez les patients infectés par le VIH. Une étude a été menée à l’hôpital Gandia en Espagne. Selon les lignes directrices USPSTF de 2009, 308% des patients infectés par le VIH étaient qualifiés pour la prévention primaire des MCV avec ASA [2] Une autre étude en Allemagne a trouvé que les patients infectés par le VIH présentaient un risque de Framingham de 10 ans. %, seulement 24% recevaient un traitement antiplaquettaire, et parmi ceux ayant un risque à 10 ans> 20%, seulement 319% recevaient un traitement antiplaquettaire que les auteurs ne distinguaient pas entre ces traitements antiplaquettaires pour la prévention primaire et secondaire [24] Ces deux études soulignent la sous-prescription de l’AAS dans des contextes différents du nôtre, soulignant le besoin général d’une plus grande attention chez les prestataires de VIH sur le rôle de l’AAS dans la réduction des risques de MCV. les disparités dans l’utilisation d’ASA, avec les blancs plus susceptibles d’utiliser l’ASA pour la prévention primaire des événements CVD que les Afro-Américains [25-27] Cependant, nous n’avons noté aucune différence dans la prescription d’ASA entre les Blancs et les Afro-Américains. de prescription de l’ASA chez les patients dont le nombre de cellules CD4 du VIH est plus élevé – 200 cellules / μL, en supposant que les prestataires se concentreraient davantage sur la prise en charge du VIH que sur les problèmes généraux de maintien du système cardiovasculaire. associée à une moindre probabilité de prescription d’ASA en analyse univariée, cette association n’était pas présente dans notre modèle multivariable, potentiellement due taille de l’échantillon L’absence de regroupement d’AAS prescrit par un fournisseur dans notre étude suggère que la sous-utilisation de l’AAS est un problème systémique, plutôt qu’une question de déficiences dans la pratique de certains fournisseurs. Il est probable que les fournisseurs de VIH multifactoriels ne connaissent pas bien les lignes directrices et les recommandations de la population générale. Il existe une absence d’orientation dans la littérature sur le VIH [15, 28]. L’impact relatif du manque de clarté Leur rôle en tant que médecins de soins primaires, la difficulté à équilibrer les exigences de soins aux patients complexes avec une myriade de problèmes médicaux et sociaux, les contraintes de temps de rencontre patient-fournisseur, ou une combinaison de ces facteurs nécessitera une étude plus approfondie. Les États peuvent ne pas être généralisables à d’autres régions géographiques ou milieux cliniques du VIH. En raison de la conception observationnelle, nous pouvons identifier les associations, mais nous ne pouvons pas déterminer la causalité, et il peut y avoir des facteurs de confusion non mesurés pour lesquels nous n’avons pas Comme cette étude est transversale, nous ne tenons pas compte de la variabilité potentielle du SRF dans le temps, et nous notons également que le SRF n’a pas été validé dans une population infectée par le VIH et peut sous-évaluer le risque de MCV chez les patients sous ARV [ 29] Cependant, en l’absence d’un système de notation spécifique au VIH plus précis et validé, il convient d’utiliser le FRS [15, 30]. Nous avons utilisé une seule mesure de pression artérielle non standardisée dans nos calculs de risque. Cependant, le but de cette étude était d’évaluer les pratiques des fournisseurs concernant la prescription d’AAS. Nous estimons que nos méthodes reflètent la façon dont nos fournisseurs calculeraient vraisemblablement les scores de risque de MCV en pratique. Les données sur les comorbidités et la prescription de l’AAS ont été extraites du DSE, et la sous-déclaration par les fournisseurs pourrait avoir affecté nos estimations, bien que nous notions que notre système de 100 Le% d’assurance qualité a réduit cette limitation et ce biais potentiels. Nous avons observé une sous-utilisation importante de l’AAS dans la prévention des premiers événements cardiovasculaires chez les personnes infectées par le VIH engagées dans des soins médicaux. Des directives spécifiques au VIH concernant l’utilisation de l’AAS sont nécessaires. Améliorer la connaissance et l’adhésion des prestataires aux recommandations existantes en matière de prévention et de prise en charge des maladies cardiovasculaires pour la population générale. Développement et mise en place de systèmes d’aide à la décision informatisés pour les patients qui bénéficieraient de l’AAS pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires. ferait probablement progresser l’adhésion à cette importante prévention s tratégie

Remarques

Remerciements Remerciements spéciaux à Suneetha Thogaripolly pour la récupération des données, et à Kenneth Saag, MD, MSc, Monika M Safford, MD, Todd M Brown, MD, C Suzanne Baker, RN, MPH, Ryan Outman, MS, et le Centre des résultats de l’UAB Nous remercions le personnel et la direction de la cohorte des cliniques de l’UAB 1917 pour leur aide dans ce projet. Soutien financier Ce travail a été soutenu par le Centre de recherche sur le SIDA P30-AI27767 de l’UAB, le Réseau CFAR des systèmes cliniques intégrés 1R24 AI067039-1, le Mary Fisher CARE Fund, et une Bourse de formation Bristol Myers-Squibb Virologie recherche GABMJM est soutenu par le numéro de subvention de l’Institut national de la santé mentale K23MH082641 GAB est soutenu en partie par l’Agence de recherche en santé et de qualité numéro de subvention 5T32HS013852Potentiel conflits d’intérêts GAB a reçu un soutien de recherche du programme de formation de recherche en virologie de Bristol-Myers Squibb pour les années académiques 2010-2012 MJM a re Conseil consultatif de la Fondation Merck, de Bristol-Myers Squibb et de Gilead Sciences et du soutien accordé à UAB par Tibotec Therapeutics, Pfizer, Bristol-Myers Squibb et Definicare AOW a consulté pour Definicare MSS a reçu une subvention et / ou consultés pour Ardea Biosciences, Avexa, Boehringer Ingelheim Pharmaceutiques, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Merck & amp; Co, Pfizer, Tibotec Therapeutics, Vertex Pharmaceuticals et ViiV Healthcare, et possède des participations dans Definicare JHW a bénéficié du soutien de Bristol-Myers Squibb, de Pfizer, de Tibotec Therapeutics et de Definicare, et a été consultant pour Bristol-Myers Squibb et Gilead Sciences Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués