Utilisation de médicaments antimicrobiens et résistance des agents pathogènes respiratoires dans la Communauté

Il existe des preuves substantielles que la surutilisation des antibiotiques est une cause majeure de l’émergence de résistance chez les pathogènes respiratoires dans la communauté. Cependant, il est également reconnu que les mécanismes de résistance, le coût de la résistance à l’organisme et la capacité Par conséquent, lors de l’élaboration de stratégies visant à contrôler et / ou à prévenir l’émergence de la résistance, les professionnels de la santé doivent tenir compte de chacun de ces facteurs au moment où nous entrons dans une nouvelle ère dans l’utilisation de la résistance. fluoroquinolones pour le traitement des infections des voies respiratoires, nous avons l’occasion d’appliquer les leçons apprises dans le passé pour minimiser ou prévenir le développement de la résistance à cette classe de médicaments antimicrobiens à l’avenir

De nombreuses études médicales, des rapports d’organisations nationales et internationales, des conférences et des documents commandés par les gouvernements ont abordé la crise de la résistance aux médicaments antimicrobiens La plupart conviennent que cela est le résultat direct d’une utilisation inappropriée de médicaments antimicrobiens, y compris une utilisation abusive. Cependant, l’ampleur de cet effet et le délai dans lequel il se produit dépendent aussi du mécanisme de la résistance, du coût de la résistance à l’aptitude de l’organisme et de la capacité de l’organisme résistant à se disséminer.

Émergence de la résistance

La résistance peut être inhérente ou acquise La résistance inhérente est la résistance qui résulte de l’état génétique, structurel ou physiologique normal du microorganisme. La résistance acquise se développe lorsque l’organisme a pu subir une mutation spontanée qui a abouti à un phénotype résistant ou acquérir une résistance. gènes par transfert horizontal La fréquence avec laquelle les mutations spontanées aboutissent à un phénotype résistant dépend du taux de mutations spontanées, du nombre de mutations nécessaires dans un gène et du nombre de gènes impliqués Chez Mycobacterium tuberculosis, la résistance à la streptomycine nucléotide du gène codant pour la protéine ribosomique S Le transfert horizontal de gènes permet aux organismes de partager des mécanismes de résistance complexes et élégants qui ont évolué il y a des milliers d’années Cependant, peu importe comment un organisme devient résistant. bactéries un environnement sélectif qui leur permet de b ecome la flore dominante

Coût de la résistance

Si l’une des solutions pour la prévention et le contrôle de la résistance est de réduire la surexploitation des médicaments antimicrobiens, alors pour qu’une telle approche soit couronnée de succès, l’acquisition d’un trait de résistance par un organisme doit être associée à un coût néfaste pour l’organisme. L’effet des mutations chromosomiques est généralement négatif, parfois neutre, mais rarement positif Schrag et Perrot ont montré que les mutations chromosomiques spontanées entraînant un mutant rpsL résistant à la streptomycine d’Escherichia coli présentaient un désavantage de croissance par rapport à la coloration parentale Un certain nombre d’investigateurs ont démontré qu’en l’absence de sélection pour les gènes qu’ils transportent, les plasmides imposent un coût à la santé de leurs bactéries hôtes Cependant, Chiew et al ont surveillé la résistance à la streptomycine chez les Enterobacteriaceae. hôpital dans, ç ans après la cessation de l’utilisation de cet agent Ils ont constaté que jusqu’à% des isolats étaient résistants à la streptomycine Quatre ans après l’interdiction de l’utilisation de la tétracycline en tant qu’additif alimentaire pour favoriser la croissance des porcs, il n’y a pas eu de réduction significative du pourcentage de porcs porteurs de E. coli résistants à la tétracycline Ces exemples montrent que l’utilisation d’antibiotiques a été réduite. abandonné mais la résistance n’a pas diminué de manière significative, suggèrent que, au moins pour certains antibiotiques, le coût de la résistance est faible et / ou il y a un autre facteur sélectif associé au trait de résistance [, -]

Minimiser le coût de la résistance

Les mécanismes permettant de minimiser ou d’éliminer le coût de résistance à l’aptitude des bactéries incluent la variation génétique, qui permet aux bactéries d’adapter et / ou de contrôler l’expression du trait de résistance en l’absence de pression sélective antibiotique. neutre ou délétère, il a été soutenu que le taux de mutation a évolué pour être aussi faible que possible. Cependant, toutes les mutations ne sont pas délétères. Les mutations peuvent être bénéfiques pour le microorganisme qui s’est trouvé dans un nouvel environnement. de telles circonstances, des mutations peuvent jouer un rôle important dans l’évolution adaptative Schrag et Perrot ont créé des E coli résistants à la streptomycine qui ont un désavantage de croissance de ≥% par génération par rapport à la croissance de la souche sauvage. , après des générations d’évolution ont eu lieu en l’absence d’exposition aux antibiotiques, ils ont constaté que le coût de la résistance a été considérablement réduit Schrag et al étaient en outre capables de démontrer que les mutations du second site qui compensaient les mutations résistantes à la streptomycine dans E coli créaient un contexte génétique dans lequel les allèles sensibles à la streptomycine présentaient un désavantage sélectif de% -% par rapport à la En outre, il semble que ces mutations compensatrices ont été fixées dans des souches de E coli résistantes à la streptomycine à long terme, ce qui pourrait expliquer la persistance de la résistance à la streptomycine dans les populations maintenues en l’absence de l’antibiotiqueSniegowski et al. ] ont rapporté une augmentation des souches hypermutables dans les populations d’E. coli qui subissaient une adaptation à long terme à un nouvel environnement. LeClerc et al ont rapporté que l’incidence des mutants parmi les isolats d’E. coli pathogènes et de Salmonella enteritidis était élevée. défauts dans le système de réparation de mésappariement dirigé par méthyle dans tous les phénotypes mutateurs décrits De hypermu dérivé indépendamment LeClerc et ses collègues ont spéculé que parce que ces allèles mutants augmentent le taux de mutation et améliorent la recombinaison entre diverses espèces, cela pourrait aider à expliquer l’émergence rapide de la résistance aux antibiotiques et des gènes de virulence. En plus des allèles mutants, une variété d’autres mécanismes de variation génétique ont été identifiés, y compris la recombinaison, la conversion de gène, la translocation et l’inversion La régulation à la baisse de l’expression d’une résistance peut réduire le coût de la résistance dans un environnement sans antibiotique. sont quiescentes et induites seulement en présence de l’antibiotique pour lequel elles codent la résistance De nombreuses espèces gram-négatives répondent à la présence d’antibiotiques β-lactamines en induisant la synthèse d’une β-lactamase AmpC chromosomique La machinerie biosynthétique nécessaire pour protéger la cible de la paroi cellulaire d’Enterococcus faecium et d’Enterococcus faecalis de la vancomycine se trouve sur un élément transposable incorporant les gènes nécessaires pour conférer une résistance élevée aux glycopeptides inductibles. Deux de ces produits géniques, VanR et VanS, sont requis pour la réponse de résistance induite par la vancomycine. Par conséquent, si un glycopeptide n’est pas détecté dans l’environnement, la transcription de ces gènes cesse, minimisant ainsi le coût de la forme physique de l’organisme. S’il y a un coût minime pour l’aptitude de l’organisme en raison de sa résistance, cela peut prendre beaucoup de temps jusqu’à ce qu’il y ait un réduction ou élimination des bactéries résistantes une fois la pression de sélection de l’antibiotique supprimée

Dissémination

Pour qu’un organisme résistant émerge, il doit posséder des caractéristiques qui lui permettent de se multiplier et de se disséminer efficacement de ses hôtes et de transloquer vers et coloniser de nouveaux hôtes. De nombreux facteurs ou combinaisons de facteurs contribuent à la transmissibilité des bactéries résistantes. un rôle critique Par exemple, l’augmentation du nombre de familles dans lesquelles travaillent les deux parents a entraîné une augmentation du nombre d’enfants qui fréquentent les garderies et sont exposés à d’autres enfants susceptibles de porter des organismes résistants Les isolats de Streptococcus pneumoniae de sérotype F, qui présentent des niveaux élevés de résistance à la pénicilline et qui ont été trouvés initialement en Espagne, ont été isolés chez des enfants ayant fréquenté une garderie à Cleveland En Islande , presque tous les pneumocoques multirésistants apparus soudainement dans les échantillons cliniques om appartient à sérotype B, qui était indiscernable d’un sous-groupe de pneumocoques multirésistants de sérotype B qui était présent avec une incidence élevée en Espagne L’utilisation de médicaments antimicrobiens à laquelle un organisme est résistant facilite une augmentation du nombre et de la transmission Brook et Gober ont étudié l’effet de la prophylaxie avec l’amoxicilline ou le sulfisoxazole chez les enfants et ont constaté que le taux de guérison des bactéries productrices de β-lactamase augmente seulement après l’administration d’amoxicilline, passant de% à%. La prophylaxie à l’amoxicilline a été arrêtée, le taux de portage est revenu aux niveaux de référence De nombreuses études ont identifié l’utilisation antérieure d’antibiotiques comme étant le facteur de risque le plus important pour le transport et la transmission de S pneumoniae résistant à la pénicilline

Utilisation inappropriée d’antibiotiques et de résistance

Surutilisation L’abus d’antibiotiques comprend des pratiques inutiles de prescription d’antibiotiques en médecine clinique et l’utilisation d’antibiotiques pour prévenir les maladies et promouvoir la croissance animale dans l’agriculture. Une grande partie des efforts pour contrôler la résistance ont été utilisés pour réduire la surexploitation des antibiotiques. antibiotiques Cependant, l’établissement d’une relation quantitative précise entre la fréquence de résistance à un antibiotique défini et le volume de consommation de drogue s’est avéré difficile en raison du manque d’études longitudinales qui ont enregistré des modèles de résistance et d’utilisation de drogues. , il semble raisonnable de supposer qu’une telle relation existe parce qu’elle est biologiquement plausible, parce qu’il y a eu des preuves cohérentes de l’association dans plusieurs études, et parce que la séquence des événements au fil du temps soutient une telle notion . les macrolides ont fortement augmenté après, et ç-tonnes de macrolides ont été utilisés annuellement dans, et Une augmentation rapide de la résistance aux macrolides parmi les streptocoques du groupe A a été associée à cette augmentation de l’utilisation En,% des streptocoques du groupe A étaient résistants aux macrolides Par ce pourcentage, La diminution de la résistance aux macrolides à & lt;% , Bien que la grande majorité des isolats résistants dans les s étaient des souches de type M, la résistance aux macrolides parmi ces souches diminué de% à% par le s

Figure Vue largeDownload slideAssociation entre la consommation humaine annuelle de macrolides en tonnes et la fréquence de résistance aux macrolides chez les streptocoques du groupe A au Japon Figure Vue largeDownload slideAssociation entre la consommation humaine annuelle de macrolides en tonnes et la fréquence de résistance aux macrolides parmi les streptocoques du groupe A au Japon En Finlande, l’utilisation de l’érythromycine est passée de doses quotidiennes définies par habitant et par jour à des doses journalières définies par habitant et par jour. La fréquence de la résistance à l’érythromycine chez les streptocoques du groupe A était de% en,% en et% en résistance Ces recommandations ont abouti à une réduction en% du nombre de prescriptions de macrolides, suivie d’une diminution de ç% en résistance aux macrolides chez les streptocoques du groupe A cci chiffre Vers la fin de la période d’étude, il y avait une augmentation progressive de l’utilisation des macrolides plus récents, tels que l’azithromycine et la roxithromycine Cependant, aucune autre donnée n’a été présentée quant à l’impact de ces agents sur la résistance aux macrolides.

Figure Vue largeDownload slideAssociation entre la consommation de macrolides et la fréquence de résistance aux macrolides parmi les streptocoques du groupe A en Finlande La consommation est exprimée en termes de doses journalières définies par habitant et par jour Adapté de Seppala et al Figure Voir grandTélécharger slideAssociation entre consommation de macrolides et fréquence de résistance aux macrolides parmi les streptocoques du groupe A en Finlande La consommation est exprimée en termes de doses quotidiennes définies par habitant et par jour Adapté de Seppala et al Au Canada, il y a eu une réduction significative de l’utilisation des antibiotiques ambulatoires en millions d’ordonnances; IMS HEALTH L’amoxicilline était le médicament antimicrobien pour lequel la réduction de l’utilisation était la plus importante. La réduction de la prévalence de l’Haemophilus influenzae producteur de β-lactamase était associée à cette réduction, alors que la prévalence de Moraxella catarrhalis productrice de β-lactamase demeurait à & gt; Figure Une explication possible peut être liée au coût de la résistance. H influenzae est exceptionnellement perméable aux aminopénicillines; par conséquent, pour qu’un isolat producteur de β-lactamase soit protégé contre l’action d’une amoxicilline, il doit produire de grandes quantités de β-lactamase pour inactiver tout l’antibiotique Ceci est accompli par la présence de promoteurs β-lactamases forts et chevauchants. et, dans certains cas, en ayant des copies multiples du plasmide β-lactamase Dans M catarrhalis, les gènes β-lactamase sont présents comme copies uniques sur le chromosome et ont parfois des délétions dans leurs promoteurs Ceci est reflété par la susceptibilité accrue des M catarrhalis producteurs de β-lactamase aux aminopénicillines, par rapport à la sensibilité des H influenzae productrices de β-lactamase aux aminopénicillines [,,] Par conséquent, en raison des plus faibles quantités d’enzyme produites, les β-lactamases M catarrhalis peut être plus en forme que son homologue H influenzae en l’absence de la pression sélective des aminopénicillines

Figure Vue largeDisque de téléchargement Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis positifs au Canada Les barres sombres indiquent H influenzae, et les barres lumineuses indiquent M catarrhalis Les données ont été adaptées à partir des publications précédentes Figure Agrandir l’imageFréquence de Haemophilus influenzae positif aux β-lactamases et Moraxella catarrhalis au Canada Les barres sombres indiquent H influenzae, et les barres claires indiquent M catarrhalis Les données ont été adaptées à partir des publications précédentes Mauvais usage L’abus d’antibiotiques comprend une dose, une durée et / ou une fréquence d’administration inappropriées. les concentrations d’un antibiotique peuvent jouer un rôle dans la sélection de la résistance [,,] Cela peut se produire en tuant la flore normale sensible et en permettant aux organismes résistants préexistants de survivre ou en augmentant la probabilité de colonisation subséquente de l’hôte par des bactéries résistantes. la sélection des isolats qui ont développé résistance aux antibiotiques de novo par mutations chromosomiques spontanées Par exemple, la tuberculose pharmacorésistante est produite par la sélection de souches résistantes chez les patients n’ayant pas terminé la chimiothérapie avec la bonne combinaison de médicaments. M La tuberculose devient résistante aux médicaments par des mutations génétiques aléatoires spontanées La proportion de la résistance naturelle a été établie pour plusieurs des médicaments antituberculeux primaires: pour la rifampicine, /; pour l’ioniazide et la streptomycine, /; Et pour l’éthambutol, / La probabilité de résistance à l’ioniazide et à la rifampicine dans le même organisme est / x / ou / Parce que le nombre total de bacilles chez une personne infectée, même chez une personne souffrant d’une maladie cavitaire avancée, n’atteint pas cette valeur spontanément. Par conséquent, pour prévenir l’apparition d’une résistance, les médecins doivent s’assurer que les schémas thérapeutiques efficaces contre la tuberculose contiennent de multiples médicaments auxquels les organismes sont sensibles. Lorsque ≥ les médicaments sont utilisés simultanément, chaque médicament aide à prévenir l’émergence. des bacilles tuberculeux résistants aux autres médicaments Cette approche de la prévention de l’émergence de la résistance à la tuberculose M pourrait être appliquée aux stratégies de prévention de la résistance aux fluoroquinolones. Cependant, les fluoroquinolones qui sont capables de se lier et d’inhiber chacune de leurs cibles est utilisé, plutôt que des médicaments, dont chacun a une cible différente La fluoroquinolone L’étape clé de l’action des quinolones est le piégeage de la gyrase ou de la topoisomérase IV sur l’ADN en tant que complexes médicament-enzyme-ADN ternaire Les complexes bloquent le mouvement de la fourche de réplication, inhibant Synthèse de l’ADN L’inhibition de la synthèse de l’ADN est bien corrélée avec l’inhibition de la croissance mesurée par le CMI. Selon les fluoroquinolones et l’organisme, la cible principale sera la cible pour laquelle la fluoroquinolone a une plus grande affinité. la cible secondaire Par exemple, chez Neisseria gonorrhoeae, la cible principale de la ciprofloxacine est l’ADN gyrase et la cible secondaire est la topoisomérase IV. Si une dose inadéquate de ciprofloxacine est utilisée, alors les concentrations de ciprofloxacine qui permettent seulement l’inhibition de la cible primaire peuvent être atteintes. , ligne continue La probabilité d’une mutation spontanée préexistante dans la détermination de la résistance aux quinolones La région QRDR de la sous-unité GyrA de l’ADN gyrase qui entraîne une résistance est de l’ordre de / Cependant, si une dose de ciprofloxacine est utilisée qui fournit des concentrations permettant la liaison à la fois à l’ADN gyrase et à la topoisomérase IV. La probabilité de mutations spontanées préexistantes survenant dans les deux cibles est de l’ordre de / x / ou Les Centers for Disease Control and Prevention à Atlanta ont recommandé l’utilisation d’un traitement oral unique avec mg de ciprofloxacine pour le traitement de la gonorrhée non compliquée N gonorrhoeae Cependant, dans certains pays, les infections gonococciques ont été traitées par une seule dose de mg de ciprofloxacine administrée par voie orale. L’échec des infections gonococciques à répondre au traitement par mg de ciprofloxacine a été bien documenté . des doses de fluoroquinolones pour le traitement de N gonorrhoeae pourraient expliquer la persistance de novo de souches résistantes

Figure Vue largeDownload slideLes conséquences des mutations ADN gyrase et ADN topoisomérase IV sur l’activité fluoroquinolone Les barres sombres et les barres claires désignent les enzymes topoisomérases topoisomérase IV ou ADN gyrase, respectivement les cibles intracellulaires des fluoroquinolones. La hauteur des barres indique la quantité de Fluoroquinolone requise pour se lier à et inhiber la fonction enzymatique et avoir un effet antibactérien Les lignes pleines et les lignes brisées indiquent la concentration que la fluoroquinolone est capable d’atteindre en raison du dosage ou de l’activité de l’agent. Mutations de l’ADN topoisomérase IV sur l’activité des fluoroquinolones Les barres foncées et les barres claires désignent les enzymes topoisomérases topoisomérase IV ou ADN gyrase, respectivement les cibles intracellulaires des fluoroquinolones. La hauteur des barres indique la quantité de fluoroquinolone nécessaire pour se lier aux fonctions enzymatiques et les inhiber un d avoir un effet antibactérien Les lignes pleines et les lignes brisées indiquent la concentration que les fluoroquinolones peuvent atteindre en raison du dosage ou de l’activité de l’agent. L’émergence de la résistance de S pneumoniae aux médicaments antimicrobiens utilisés pour traiter les pathogènes respiratoires a Les fluoroquinolones, telles que la lévofloxacine, la moxifloxacine et la gatifloxacine, sont maintenant recommandées comme options thérapeutiques lorsque les patients atteints de pneumonie sont à risque d’infection en raison de pneumocoques multirésistants arbuthnotdrug.com. Par exemple, le traitement des exacerbations aiguës de la bronchite chronique AECB avec mg de ciprofloxacine deux fois par jour peut ne pas atteindre des concentrations bactéricides adéquates au site de colonisation ou d’infection, créant ainsi un environnement sélectif qui favorise ces souches de S p Neumoniae avec des mutations préexistantes dans la cible primaire et une CMI élevée Figure, ligne continue Les taux spécifiques d’éradication de S pneumoniae chez les patients avec AECB ont été variables, allant de% à% Les essais cliniques du traitement des patients avec AECB ont rapporté Des souches de S pneumoniae résistantes aux fluoroquinolones ont été sélectionnées au cours de la thérapie aux fluoroquinolones Au Canada, en Espagne, à Hong Kong et en Irlande, l’émergence de la résistance de S pneumoniae aux fluoroquinolones a déjà été décrite. la prévalence de pneumocoques résistants à la ciprofloxacine CMI, ≥ μg / mL, a augmenté de% en à% po – P =; chiffre Chez les adultes, la prévalence a augmenté de% en à Ce qui était associé à une augmentation de la consommation de fluoroquinolones Dans l’ensemble, le nombre de prescriptions de fluoroquinolones a augmenté de par personne par an à travers En plus de l’augmentation de la prévalence de pneumocoques avec une sensibilité réduite aux fluoroquinolones, le degré de résistance a également augmenté chiffre De à travers, il y avait une augmentation statistiquement significative de la proportion d’isolats avec une CMI de ciprofloxacine de ≥ μg / mL P = Linares et al ont trouvé une augmentation Les deux groupes d’investigateurs ont trouvé que les souches résistantes étaient plus susceptibles d’être isolées de l’expectoration des patients plus âgés, ce qui suggère une source possible et un réservoir pour les fluoroquinolones. pneumocoques résistants Ho et al ont examiné les susceptibilités des isolats pneumococciques En Irlande du Nord, la résistance à la ciprofloxacine était liée à la résistance à la pénicilline. Dix-huit pour cent des pneumocoques résistants à la pénicilline étaient résistants à la ciprofloxacine .

Figure View largeTélécharger la prévalence et la CMI de Streptococcus pneumoniae qui ne sont pas sensibles à la ciprofloxacine CMI, ≥ μg / mL au Canada Toutes les unités de CMI sont en microgrammes par millilitre Adapté de Chen et al Figure Agrandir la CMI et la prévalence croissante de Streptococcus pneumoniae qui n’est pas sensible à la ciprofloxacine CMI, ≥ μg / mL au Canada Toutes les unités CMI sont en microgrammes par millilitre Adapté de Chen et al La prévalence des pneumocoques résistants aux fluoroquinolones peut augmenter considérablement puisqu’ils sont de plus en plus utilisés pour les infections des voies respiratoires inférieures Dans la pneumonie pneumococcique, le nombre total de bactéries peut être aussi élevé que Par conséquent, si un agent est utilisé qui atteint seulement des niveaux qui se lient à des cibles, alors la probabilité de sélectionner un isolat avec une mutation préexistante dans le QRDR de la cible primaire est / Weiss et al ont décrit une épidémie de S pneumoniae de sérotype F qui a provoqué r L’infection respiratoire chez les patients d’une unité de maladies respiratoires chroniques L’isolat du premier groupe d’infections présentait une CMI élevée de ciprofloxacine de μg / mL résultant d’une mutation parC de la topoisomérase IV. Dans le deuxième groupe de cas, le CMI avait augmenté à μg / mL à la suite d’une mutation supplémentaire dans GRyA Deux patients du premier groupe avec AECB et des patients du deuxième groupe avec pneumonie nosocomiale et avec AECB ont eu un échec du traitement avec mg de ciprofloxacine deux fois par jour. Davidson et al. décrit les patients atteints de pneumonie communautaire due à S pneumoniae qui ont été traités en ambulatoire avec la lévofloxacine. Les deux patients ont eu un échec thérapeutique associé au choix de la résistance à la lévofloxacine à la suite de mutations parC et gyrA pendant la thérapie. l’émergence de la résistance aux fluoroquinolones chez S pneumoniae est l’utilisation de fluoroquinolones avec les plus faibles CMI et, Figure, ligne brisée Par l’utilisation de tels agents qui se lient aux deux cibles à des niveaux de médicaments thérapeutiques, la probabilité de sélectionner une souche avec une mutation dans les deux sites cibles pendant l’administration de la thérapie serait / × / ou Preuve qu’une telle stratégie peut être efficace est fournie par l’expérience avec les fluoroquinolones et le traitement des infections dues à H influenzae et M catarrhalis Malgré l’utilisation généralisée de la ciprofloxacine pour le traitement des infections des voies respiratoires inférieures , y compris la CCEA, au cours des dernières années, les rapports d’isolats résistants sont rares Pour les deux organismes, la CMI de la ciprofloxacine est & lt; μg / mL L’aire sous la courbe de l’ASC de la ciprofloxacine est ç-μg • mg • mL- lorsqu’une dose orale de mg est utilisée Par conséquent, le rapport ASC / CMI lors du traitement des infections dues à H influenzae et M catarrhalis be & gt ;, une valeur bien au-dessus du rapport qui est prédictif des guérisons cliniques et de l’éradication microbiologique lors du traitement des infections dues aux pathogènes gram-négatifs De même qu’avec les nouvelles fluoroquinolones, comme la moxifloxacine, le pneumoniae est ç et le rapport pic / CMI est, ratios qui sont bien au-dessus du rapport pic / CMI qui est prédictif de l’éradication microbiologique et des résultats cliniques favorables

Conclusion

Bien que les données soient convaincantes quant à l’association entre la résistance et le volume d’antimicrobiens consommés, de nombreux autres facteurs doivent être pris en compte si nous voulons élaborer des stratégies appropriées pour contrôler ou prévenir l’émergence de la résistance aux antimicrobiens en milieu ambulatoire. entrer dans une nouvelle ère avec l’approbation récente de plusieurs nouvelles fluoroquinolones pour le traitement des pathogènes respiratoires, y compris S pneumoniae, et la perspective de plusieurs candidats supplémentaires dans un proche avenir Si nous voulons préserver cette classe de médicaments antimicrobiens, il nous incombe éviter non seulement d’abuser de ces agents en les prescrivant pour des infections triviales, mais aussi apprendre à les utiliser de manière appropriée afin de minimiser l’émergence de résistances