Voyageurs atteints de leishmaniose cutanée guéris sans traitement systémique

Contexte La leishmaniose cutanée CL est une maladie défigurante mais non mortelle Parce que les médicaments antileishmaniens sont potentiellement toxiques, l’Organisation Mondiale de la Santé OMS recommande un traitement simple des plaies ou une thérapie locale en première ligne, suivie ou remplacée par une thérapie systémique si la thérapie locale échoue ou ne peut pas Pour déterminer la faisabilité et l’impact de l’approche recommandée, nous avons analysé les résultats d’un programme de traitement de référence centralisé chez des patients présentant des infections à Clostridium parasitologiquement prouvées Infections de Leishmania contractées dans différents pays Quatre-vingt-quatre patients ont été traités sans traitement systémique. Les patients avec des tableaux évaluables, de% traités avec des soins simples de plaie et de% traités avec la thérapie antileishmanienne locale ont été guéris par jours – chez les patients présentant des lésions importantes ou complexes, ou des morbidités préexistantes, ou qui n’ont pas été guéris taux de guérison avec antileis systémique Les effets indésirables systémiques ont été observés chez les patients recevant tous une thérapie systémique tadalafil. Conclusions Dans cette population de patients CL présentant des degrés variables de complexité et de sévérité, près des deux tiers des patients pouvaient être initialement pris en charge sans traitement systémique. L’approche par étapes recommandée par l’OMS et favorisant la thérapie locale initiale a donc permis de guérir au moins% de tous les patients sans risque systémique. Des efforts sont nécessaires pour simplifier la thérapie locale de la CL et améliorer la prise en charge des patients présentant des lésions complexes. et / ou comorbidités préexistantes

la leishmaniose cutanée, de l’antimoine systémique, l’antimoine intralésionnelle, l’amphotéricine B liposomale, miltefosineSee le commentaire éditorial par Bailey aux pages -typiquement, la leishmaniose cutanée CL présente comme ou plusieurs lésions chroniques, infiltrés sur les parties exposées du corps lésions CL ne sont pas spontanément douloureux, mais chez les sujets immunocompétents, la dissémination large de la CL est rare et la dissémination viscérale causant une pathologie est exceptionnelle La plupart, sinon la totalité, des rapports de décès publiés chez les patients atteints de LC sont liés à: traitement systémique, parfois avec un lot de médicaments toxiques L’administration systémique d’agents de référence tels que l’antimoine pentavalent, la pentamidine, les formulations d’amphotéricine B ou la miltéfosine par voie orale peut effectivement provoquer une toxicité systémique [,, -] favoriser les options qui augmentent la probabilité de guérison rapide des lésions CL avec le smalle risque d’événements indésirables graves Des soins non spécifiques des plaies suivis de patience, un traitement peu coûteux sans toxicité, ont été recommandés , mais la proportion de patients pouvant réellement en bénéficier n’a pas été déterminée et peut être faible. les taux de cicatrisation chez les patients atteints de CL sont en effet très variables% -% et influencés par les espèces infectantes. Les soins simples ne sont pas une option optimale chez les patients présentant des lésions défigurantes La mise en œuvre de la thérapie antileishmanienne locale est exigeante sur le plan logistique. sur la topographie de la lésion Par exemple, la thérapie locale actuellement recommandée en France nécessite l’application séquentielle de cryothérapie et d’injections intralésionnelles d’antimoine Cryo IlSb La procédure est très efficace mais relativement douloureuse et difficile à appliquer aux lésions «complexes» à savoir celles situé sur les oreilles, les paupières, ou les lèvres, ou à proximité de petites articulations En outre, il ne peut être effectué Les patients qui ont accès à l’azote liquideNotamment, aucune option thérapeutique systémique n’est efficace et applicable dans toutes les formes de CL Bien que le fluconazole oral à forte dose soit efficace en Iran et au Brésil , son observance et son coût peuvent limiter son impact. ont été équivalents ou supérieurs au Glucantime systémique dans certains contextes, mais sa tératogénicité et sa longue demi-vie sont des problèmes pour une utilisation à grande échelle Considérant les limites des différentes options et la sévérité variable de la LC, des recommandations récentes recommandent sans thérapie antileishmanienne chaque fois que c’est possible, puis une thérapie locale si possible, et enfin une thérapie systémique si la thérapie locale échoue ou ne peut pas être réalisée Figure Ce processus par étapes vise à limiter le risque d’événements indésirables sévères tout en préservant l’efficacité. paramètres, y compris la taille, l’aspect, la topographie et le nombre de lésions, l’espèce infectante suspectée ou prouvée, et l’âge du patient a sd état général de santé Figure Ces directives de traitement sont basées sur l’expérience clinique et les analyses de données publiées mais n’ont pas été évaluées en pratique clinique.

Figure Vue largeTechnologie de traitement de la leishmaniose cutanée Synthèse des recommandations françaises récentes pour le traitement de la leishmaniose cutanée , exprimée en algorithme de traitement Cet algorithme a été utilisé par les experts français du centre de référence de la leishmaniose impliqués dans le programme de traitement référenciel centralisé. AmB, amphotéricine B liposomale; Synthèse des recommandations françaises récentes pour le traitement de la leishmaniose cutanée , exprimée en algorithme de traitement Cet algorithme a été utilisé par les experts du centre de référence français de la leishmaniose impliqués dans le programme de traitement référencé centralisé. Abréviations Sb, pentavalent antimonyFigure : L-AmB, amphotéricine B liposomale; Sb, antimoine pentavalent Dans le présent rapport, nous avons analysé des données recueillies par des experts auprès du centre de référence français sur la leishmaniose NRCL; Ces données fournissent des conseils de traitement aux médecins qui soignent des patients atteints de leishmaniose. Les données relatives aux patients consécutifs atteints de LC ont été saisies et utilisées pour déterminer l’applicabilité de l’approche recommandée. pourraient être traités sans traitement systémique, et la proportion de résultats positifs dans chaque catégorie de traitement, c’est-à-dire, soins de plaies simples, thérapie locale et thérapie systémique

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Patients, soins médicaux et collecte de données

Des données ont été recueillies chaque fois qu’un expert de la NCLL a recueilli des données sur des patients atteints de leishmaniose tégumentaire confirmée parasitologiquement. Les procédures diagnostiques n’ont pas été modifiées par le processus, les conseils médicaux faisaient partie des soins médicaux normaux et la collecte de données était dans le contexte de la surveillance de la santé nationale Les patients ont été informés du processus par leur médecin traitant en utilisant une procédure commune à tous les centres nationaux français de référence http: // wwwparasitologieuniv-montpfr / conseilhtm et ont donné leur consentement oral pour la collecte des données. écrit dans le dossier médical

Confirmation parasitologique du diagnostic: Identification de l’espèce

Le diagnostic parasitologique a été réalisé et analysé comme décrit précédemment par grattage de lésion, biopsie ou aspiration suivie d’un examen direct des frottis colorés au Giemsa, d’une analyse histologique des coupes tissulaires hématine-éosine-Safran- ou Giemsa, d’une culture ou d’une polymérase réaction en chaîne PCR Dans la mesure du possible, des échantillons de tissus et des aliquotes de cultures positives ont été envoyés à la NRCL pour confirmation et identification des espèces en utilisant une approche de typage de séquence multilocus basée sur l’analyse de séquences d’ADN codant en une seule copie.

Les médecins

Les médecins traitants étaient des omnipraticiens, des dermatologues, des spécialistes des maladies infectieuses, des parasitologistes ou des pédiatres qui connaissaient les conseils d’experts offerts par la NRCL.

Experts, lignes directrices, processus formalisé de conseil thérapeutique et résultat

Les conseils de traitement aux médecins ont été fournis par des spécialistes LL, PAB spécialisés dans la thérapie de la leishmaniose, qui ont en outre participé à la mise en place des lignes directrices nationales. La disponibilité des experts était permanente via un téléphone portable. le plus souvent lors de la première interaction Les lignes directrices étaient initialement basées sur des revues d’experts publiées en français ou en anglais [,,] Le contenu des lignes directrices publiées est récapitulé comme un algorithme dans la figure; les décisions de traitement ont été prises selon cet algorithme La seule modification importante entre et a été l’élimination du fluconazole oral en tant qu’option de première intention pour le traitement de Leishmania major CL à la fin, lorsque les résultats obtenus chez les voyageurs français n’ont pas confirmé les résultats dans L maj. CL d’Arabie Saoudite Dans le cadre des conseils thérapeutiques intégrés au programme national de surveillance, nous avons optimisé la collecte de données comme suit: Lors des interactions initiales avec les médecins traitants, des informations essentielles pour une décision thérapeutique précise ont été collectées. Les données provenant des tests parasitologiques effectués pour confirmer les diagnostics et déterminer les espèces infectant Leishmania ont également été saisies. Les espèces de Leishmania peuvent influencer le traitement le choix et le résultat du traitement; Ainsi, les experts ont indiqué quelle était l’espèce infectante présomptive basée sur des données épidémiologiques et cliniques et ont utilisé cette information pour sélectionner immédiatement l’option de traitement conforme aux lignes directrices Six à semaines après le conseil, le médecin traitant a été contacté par l’un des experts et demandé de fournir des informations complémentaires sur l’identification des espèces, le traitement réellement administré, les résultats de la maladie, y compris la taille des lésions et la cicatrisation des lésions selon un critère harmonisé utilisé dans les études de cohortes récentes et les essais cliniques. la qualité de la collecte des données a été vérifiée en récupérant les informations écrites disponibles sur les dossiers médicaux ou les rapports recueillis au cours du suivi pour les comparer à tous les éléments disponibles dans la base de données

Base de données et analyse de données

La base de données employée a été approuvée par la Commission nationale française des droits de l’information. Les variables ont été résumées en fréquences et pourcentages, moyennes et écarts-types, ou médianes et intervalles interquartiles IQR, le cas échéant, puis comparées en utilisant le test when le cas échéant. l’espèce a été analysée en utilisant la statistique κ Les options de traitement des médecins ont été comparées aux conseils d’experts en utilisant des tests or ou un test exact de Fisher le cas échéant. L’analyse statistique a été effectuée avec le logiciel Intercooled Stata, version pour Windows.

RÉSULTATS

Caractéristiques des patients et des lésions

Parmi les patients pour lesquels les médecins ont demandé un avis d’expert à la NCLL, la leishmaniose tégumentaire a été confirmée parasitologiquement. Ceci représente% des patients atteints de CL rapportés à la NCLL de France métropolitaine pendant la même période. La leishmaniose cutanée disséminée et la leishmaniose dermique post-kala-azar Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients sont résumées dans le tableau supplémentaire. Douze patients avaient une immunosuppression sous-jacente avec leucémie lymphoïde chronique, un traitement immunosuppresseur, une infection par le virus de l’immunodéficience humaine. La durée de la maladie au moment du diagnostic était de ≤ mois, à l’exception du patient atteint de co-infection par le VIH dont la lésion était présente depuis des années dans divers pays. Leishmaniose tégumentaire du Nouveau Monde a été observée chez des patients% de tous les cas, dont des voyageurs et dont les habitants vivaient dans des zones d’endémie. Analyse de la topographie des lésions % des lésions ont été localisées dans les zones corporelles où des injections locales et l’application d’onguents, respectivement, peuvent être effectuées

Figure Vue largeTélécharger le nombre total de patients ayant contracté l’infection dans chaque pays en cercles et répartition géographique des principales espèces de Leishmania responsables de la leishmaniose cutanée chez les humains dans le panneau supérieur de l’Ancien Monde ou dans le panneau inférieur du Nouveau Monde; Couleur d’arrière-plan adaptée de et Figure Vue largeDownload slideNombre total de patients ayant contracté l’infection dans chaque pays en cercles et répartition géographique des principales espèces de Leishmania responsables de la leishmaniose cutanée chez l’homme dans le panneau supérieur du Vieux Monde ou dans le Nouveau Monde. panneau inférieur; couleur d’arrière-plan adaptée de et

Caractéristiques des médecins à la recherche de conseils d’experts

Quatre-vingt-dix médecins ont demandé conseil: ont utilisé le système une fois, plus d’une fois, -; % étaient des omnipraticiens,% des dermatologues,% des spécialistes des maladies infectieuses,% des parasitologistes et% des autres catégories de fournisseurs de soins de santé

Confirmation parasitologique et détermination des espèces

Le diagnostic parasitologique a été confirmé par une seule méthode de frottis, histologie, culture ou PCR chez les patients% et par plus de méthodes en% Les espèces infectantes ont été identifiées chez les patients% Les espèces infectieuses prédites par l’expert sur la base des données épidémiologiques et cliniques identification parasitologique formelle a été confirmée par PCR chez les patients infectés dans le Vieux Monde dans% des cas avec un κ de% CI, -, et chez les patients infectés dans le Nouveau Monde dans% des cas avec un κ de% CI, -; Tableau supplémentaire

Résultat du traitement

Une analyse détaillée axée sur les principales options de traitement a été réalisée sur des dossiers médicaux contenant des données sur les résultats au moins tous les jours. Tous les patients inclus dans cette analyse détaillée ont été traités selon l’algorithme recommandé. Figure Les patients non inclus dans cette analyse détaillée été pris en charge avec des options non incluses dans les recommandations des patients, ou avait reçu du fluconazole par voie orale lorsque le fluconazole était toujours recommandé comme traitement de première intention; patients, ou avaient été perdus à des patients de suivi Vingt-trois pour cent des patients recevant des soins simples de plaie ont eu des résultats positifs à jours – Comme attendu de l’algorithme utilisé Figure, aucun de ces patients a immunodépression sous-jacente et la plupart ont été infectés ou Leishmania mexicana%; Tableau Les résultats de Cryo IlSb ont pu être analysés chez des patients dont% étaient guéris en quelques jours – Ces patients étaient majoritairement infectés soit en L majuscule soit en L mexicana [%], ou avec d’autres espèces du Vieux Monde – Leishmania tropica, Leishmania aethiopica, ou L patients infantum [%]; Le tableau 4 des patients% ayant une Leishmania braziliensis ou une infection à Leishmania panamensis / guyanensis suspectés ou avérés ont été traités et guéris sans traitement systémique. Le résultat après traitement systémique a pu être analysé chez des patients dont% guéris par jours – Dans ce groupe, les espèces infectantes était répartie à peu près également entre L patients majeurs [%], autres patients Espèce du Vieux Monde [%], et Espèces du Nouveau Monde incluant les patients L brésiliens [%] et les patients L guyanensis / L panamensis [%] Certains patients nécessitaient des traitements supplémentaires, mais tous ont finalement été guéris en excluant la perte de suivi des patients immunodéprimés évaluables, ont été traités localement et guéris, tandis que les patients recevant un traitement systémique ont été guéris

Tableau Principales caractéristiques et résultat initial des patients évaluables Situation n = Situation n = Situation n = Thérapie systémique Caractéristique et résultat Soins de plaies simples Cryothérapie Plus Antimoine intralésionnel Sb, L-AmB, Pentamidine, Patients miltéfosine Âge, y, médiane IQR – – – Sexe , H / F, Non / / / Diabète, antécédents cardiaques ou rénaux Patients immunodéprimés Espèces de Leishmania infectées, suspectées ou prouvées L majeur L mexicana … L tropica … L aethiopica … L infantum / L donovani L braziliensis … L guyanensis / L panamensis … Lésions Non, médiane IQR – – – Diamètre le plus long, mm, médiane IQR – – – Résultat Cure Échec Rechute Perdu au suivi Effets indésirables systémiques Événements indésirables locaux Situation n = Situation n = Situation n = Thérapie systémique Caractéristique et résultat Soins des plaies simples Cryothérapie Plus Antimoine intralésionnel Sb, L-AmB, Pentamidine, Patients miltéfosine Âge, y, médiane IQR – – – Sexe, H / F, Non / / / Diabète, cardiaque, ou antécédents rénaux Patients immunodéprimés Infection des espèces de Leishmania, suspectées ou prouvées L majeur L mexicana … L tropica … L aethiopica … … L infantum / L donovani L brésilien … L guyanensis / L panamensis … Lésions Non, médiane IQR – – – Diamètre le plus long, mm, médiane IQR – – – Résultat Cure Failure Recapse Perdu au suivi Effets indésirables systémiques Evénements indésirables locaux Les données sont No% sauf indication contraireAbbreviations: IQR, intervalle interquartile; L-AmB, amphotéricine B liposomale; Sb, antimoine pentavalentVoir Grand

Événements indésirables

Parmi les patients recevant un traitement systémique,% ont présenté au moins un événement indésirable systémique AE Tous les EI systémiques sont survenus chez des patients recevant de l’antimoine systémique, de l’amphotéricine B liposomale systémique ou de la miltéfosine; Tableau Le classement selon la définition des critères de terminologie communs du National Cancer Institute pour les événements indésirables http: // evsncinihgov / ftp / CTCAE / CTCAE __ – _ QuickReference_xpdf était léger = patients; modéré = patients; menaçant le pronostic vital = patients Chez les patients recevant de l’antimoine systémique, l’âge médian était de IQR années, – années pour ceux qui subissent une EI systémique, et années IQR, – années pour ceux sans AE systémique Seulement% AEs tous légers ont été rapportés chez les patients recevant Cryo IlSb

Tableau Principales caractéristiques des effets indésirables rapportés chez les patients participant au programme de traitement centralisé des patients indésirables de première intention selon l’âge et le sexe chez les patients recevant un traitement systémique ou local en traitement initial ou secondaire Gradea CTCAEb Morbidité préexistante Rx Arrêté Résultat final de l’AE et CL / F L-AmB Insuffisance rénale aiguë Thérapie immunosuppressive anti-TNF-α pour la spondylarthrite ankylosante Réduction quotidienne de la dose Pas de séquelles Guérison / M L-AmB Sérum créatinine élevé HABP Oui Pas de séquelles Guérison après miltefosine orale × d / F L-AmB Sérum créatinine Diabète, hépatite chronique active C Oui Pas de séquelles Guérison après l’administration de L-AmB / M L-AmB Insuffisance rénale aiguë Cardiopathie hypertensive Traitement immunosuppresseur: agent alkylant du lymphome Oui Pas de séquelles Guérison / M L-AmB Insuffisance cardiaque congestive Antécédents de maladies cardiaques et rénales Oui Pas de séquelles Guérison après miltefosine par voie orale / M L-AmB Sérum créatinine HABP In fusions tous les jours Pas de séquelles Guérison après miltéfosine par voie orale / M L-AmB Insuffisance rénale aiguë Non Pas de séquellesCrachement cicatrisant après Cryo IlSb / M MA Fièvre Aucune Non Pas de séquelles Guérison / M MA Augmentation des enzymes hépatiques AST Sérologie positive AgHBs Oui Pas de séquelles Guérison / M MA DRESSc Hypéosinophilie, fièvre, paresthésie, éruption cutanée Oui Paresthésie pour la guérison / M MA Dyspnée, oppression thoracique, myalgie, lipase augmentée, thrombocytopénie, lymphopénie Oui Pas de séquelles Guérison / M MA Sérum amylase et lipase Diabète, cardiopathie hypertensive Oui Pas de séquelles Guérison / M MA Sérum amylase et lipase HABP Oui Non séquellesHealing / M MA Syndrome inflammatoire, anémie macrocytaire, et lymphopénie Oui Non séquellesHealing / M Miltefosine Enzymes hépatiques augmentées AST Traitement immunosuppresseur: MTX et corticoïdes pour la polyarthrite rhumatoïde Oui Aucune séquelleRetapse puis perdu de vue / M Cryo IlSb Self- résoudre l’œdème local Aucun Non Pas de séquelles Guérison / F IlSb Blistering Aucun Oui Pas de séquellesHealing / F Cryo IlSb Fièvre Érythème local Aucun Oui Non SéquellesHealing Age / Sexe EI de première ligne chez les patients recevant un traitement systémique ou local en traitement initial ou de deuxième intention Gradea CTCAEb Morbidité préexistante Rx Arrêté Résultat final de AE ​​et CL / F L-AmB Insuffisance rénale aiguë Thérapie immunosuppressive anti-TNF-α pour la spondylarthrite ankylosante Réduction quotidienne de la dose Pas de séquelles Guérison / M L-AmB Sérum créatinine élevé HABP Oui Pas de séquelles Guérison après miltefosine orale × d / F L- AmB Créatine sérique augmentée Diabète, hépatite chronique active C Oui Pas de séquelles Guérison après l’administration de L-AmB / M L-AmB Insuffisance rénale aiguë Cardiopathie hypertensive Traitement immunosuppresseur: agent alkylant pour le lymphome Oui Pas de séquelles Guérison / M L-AmB Insuffisance cardiaque congestive cardiopathie et insuffisance rénale Oui Pas de séquelles Guérison après miltéfosine par voie orale / M L-AmB Soulevée Sérum créatinine HABP Infusions tous les jours Pas de séquelles Guérison après miltéfosine par voie orale / M L-AmB Insuffisance rénale aiguë Non Pas de séquellesCrachement cicatrisant après Cryo IlSb / M MA Fièvre Aucune Non Pas de séquelles Guérison / M MA Enzymes hépatiques élevées AST Sérologie positive AgHBs Oui Non séquellesHealing / M MA DRESSc Hypéosinophilie, fièvre, paresthésie, éruption cutanée Oui Paresthésie pour moHealing / M MA Dyspnée, oppression thoracique, myalgie, lipase élevée, thrombocytopénie, lymphopénie Oui Pas de séquelles Guérison / M MA Sérum amylase et lipase Diabète, cardiopathie hypertensive Oui Pas de séquelles Guérison / M MA Soulevée Sérum amylase et lipase HABP Oui Non séquellesHealing / M MA Syndrome inflammatoire, anémie macrocytaire et lymphopénie Oui Non séquellesHealing / M Miltefosine Enzymes hépatiques augmentées AST Traitement immunosuppresseur: MTX et corticoïdes pour la polyarthrite rhumatoïde Oui Aucune séquelleRetapse puis perdu de vue / M Cryo IlSb Auto-résolv ng œdème local Aucun Non Pas de séquelles Guérison / F IlSb Blistering Aucun Oui Pas de séquelles Guérison / F Cryo IlSb Fièvre Érythème local Aucun Oui Non SéquelleHealing Abbreviations: AE, effet indésirable; AgHb, antigène de surface de l’hépatite B; AST, aspartate aminotransférase; CL, leishmaniose cutanée; Cryo IlSb, cryothérapie intralésionnelle antimoine; HABP, haute tension artérielle; L-AmB, amphotéricine B liposomale; MA, antimoniate de méglumine systémique; MTX, méthotrexate; Rx: traitement; TNF, tumor necrosis factora Insuffisance rénale aiguë, grade: créatinine – temps au-dessus de la ligne de base / créatinine sérique augmentée, grade:> fois la ligne de base; supérieure à la limite supérieure de l’ULN normale – × ULN amylase sérique et lipase augmentée, grade: & gt; × LNN / enzymes hépatiques élevées AST, grade:> ULNb Critères communs de terminologie de l’Institut national du cancer pour les événements indésirables http: // evsncinihgov / ftp / CTCAE / CTCAE __ – _ QuickReference_xpdfc Éruption médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques Cette histoire médicale a été rapporté ailleurs View Large

DISCUSSION

Nous soulignons que ces décisions d’arrêt du traitement reposaient sur une surveillance étroite des paramètres cliniques et de laboratoire. Cela nous amène à nous demander quel aurait été le résultat si les paramètres de laboratoire avaient été moins facilement accessibles, une situation fréquente dans plusieurs CL. Dans une analyse récente de la toxicité systémique de l’antimoine chez les voyageurs sans morbidité préexistante, un suivi rapproché des données de laboratoire a été la clé d’une mise à jour rapide des données de laboratoire. suspension du traitement chez les patients Des observations récentes en Tunisie suggèrent que les événements indésirables sévères induits par l’antimoine affectant le rein ou le foie ne sont pas exceptionnels Prises ensemble, ces observations renforcent l’affirmation actuelle selon laquelle le rapport bénéfice-risque de la thérapie anti-leishmanienne systémique pour CL nécessite une évaluation prudente dans la population générale de patients Chez les patients recevant de l’antimoine systémique, l’âge médian était de IQR années, – ans pour ceux qui subissent une EI systémique, et années IQR, – années pour ceux sans AE systémique Le risque de mortalité sous antimoine systémique pour la leishmaniose viscérale est significativement plus élevé chez les patients âgés Bien que basée sur un nombre limité de patients, notre observation suggère qu’un âge plus avancé peut également être associé à un risque accru d’EI systémique induit par l’antimoine chez les patients atteints de LC, soit directement, soit en tant que substitut de comorbidités préexistantes. la population de volontaires dans de nombreux essais cliniques d’antimoine systémique a été nettement biaisée vers les jeunes hommes adultes sans morbidité préexistante [, -], notre population englobait un large éventail de situations cliniques, y compris antécédents thérapeutiques antileishmaniens%, comorbidités préexistantes%, et immunosuppression%; Tableau supplémentaire Nos données suggèrent également que chez les patients âgés avec des comorbidités fréquentes et / ou de grandes lésions dans l’algorithme, l’infection de toutes les espèces, y compris L majeures, peut être difficile à guérir, justifiant ainsi une gestion spécifique et des stratégies de recherche adaptées. Réseau européen, http: // wwwtropnetnet / indexphpid = permettra une puissante détermination des facteurs associés à un résultat positif et aider à améliorer les algorithmes de traitement et recommandations.Limiter la proportion de patients recevant une thérapie systémique est probablement un moyen simple de réduire le risque thérapeutique. chez les patients recevant Cryo IlSb; ceux qui ont eu lieu étaient légers Bien que la proportion de patients sélectionnés pour un traitement local, y compris des soins simples, soit plus faible dans les pays / régions où L major est moins prévalent, nous croyons néanmoins que l’approche par étapes analysée ici sera utile ailleurs. une stratégie simple et harmonisée pour les décisions thérapeutiques générales en CL, basée sur un équilibre solide entre les avantages et les risques des options disponibles Plus des deux tiers des patients infectés par L infantum, L aethiopica ou L tropica ont été pris en charge sans traitement systémique , et le taux de guérison dans ce groupe était similaire à celui des patients L major-infectés% vs% Confirmation de cette constatation dans les grandes cohortes de patients est nécessaire Bien que traditionnellement limité à la thérapie systémique , recommandations et enquêtes pour le traitement des La leishmaniose cutanée mondiale a progressivement inclus la thérapie locale [, -] Cette décision repose en grande partie sur une analyse détaillée du risque relativement faible d’évolution vers la leishmaniose cutanéo-muqueuse en dehors de la Bolivie , et de nouvelles options pour traiter la leishmaniose cutanéo-muqueuse si elle survient [,,,] Quatre des patients avec suspicion ou prouvé L braziliensis ou L panamensis / L’approche par étapes validée ici optimise l’utilisation de l’arsenal existant, mais l’amélioration de cette dernière reste un objectif essentiel. Les recommandations thérapeutiques actuelles montrent une forte synergie avec l’émergence d’une nouvelle formulation d’aminosides topiques En cas de disponibilité, cette pommade aminoglycoside topique de troisième génération remplacera les soins simples des plaies et Cryo IlSb, ce qui se traduira par une simplification plus poussée des stratégies thérapeutiques. En outre, il est plus simple d’appliquer une crème que de faire du Cryo. IlSb, la proportion de patients traités par voie topique va certainement croître par rapport à celle des patients Réception de traitements systémiques Seules les lésions des paupières, des lèvres, des organes génitaux et des muqueuses sont inadmissibles à un traitement topique, c’est-à-dire% de lésions selon notre expérience Figure A Une large majorité de patients bénéficiera de cette approche peu coûteuse en raison d’autres espèces du Vieux Monde et du Nouveau Monde sont en cours ou prévues

Figure Vue largeDownload slideNumber% de lésions par partie du corps pour les lésions documentées chez les patients atteints de leishmaniose cutanée Les zones rouge clair correspondent à des endroits lésés où les injections intralésionnelles sont particulièrement douloureuses ou potentiellement nocives, mais où une crème topique peut être appliquée; zones rouge foncé correspondent à des emplacements de lésion où ni l’injection intralésionnelle ni l’application d’une crème ne peuvent être réalisées facilement. Selon la topographie,% et% des lésions peuvent être traitées par injections locales ou application de pommades, respectivement. zone pour les lésions documentées chez les patients atteints de leishmaniose cutanée Les zones rouges claires correspondent aux emplacements des lésions où les injections intralésionnelles sont particulièrement douloureuses ou potentiellement nocives, mais où une crème topique peut être appliquée; les zones rouges foncées correspondent à des localisations de lésion où l’injection intralésionnelle et l’application d’une crème ne peuvent être réalisées facilement Sur la base de la topographie,% et% des lésions peuvent être traitées par injection locale ou application d’onguents, respectivement

Remarques

Remerciements Nous remercions le groupe d’étude français sur la leishmaniose cutanée, qui a fourni et pris en charge les patients de l’étude: CHU, Amiens Y El Samad, V Salle; Antony N Gounod; CHI, Aulnay Sous Bois A Dallot; Hôpital Saint-Jacques, Besançon G Belot, S Pelletier-Cunat; CHU, Cachan M Belon; Caen R Verdon; CH, Chambéry O Rogeaux; Chamonix-Mont-Blanc G Grossetête; CHU, Clermont-Ferrand O Lesens; CH, Compiègne A Clabaut, E Maus; Corbeil-Essonnes L Jouy; CH Sud-Francilien, Corbeil-Essonnes G Généreux, P Perrin; CHU, Dijon N Roch; Fontenay-aux-roses A Herve; Hôpital Raymond Poincaré, Garches D Le Duc; CHU, Grenoble E Cuchet, D Maubon; CH, Lagny-sur-Marne B Hillion; CH, Laon E Menot; Hôpital, Le Kremlin-Bicêtre F Guillemot; CH, Le Mans N Beneton-Benhard, P Celerier; Hôpital Militaire, Metz A L Dupuis De Fonclare; Hôpital Jacques Monod, Montivilliers D Carré; CHU, Montpellier A Bourgeois; Hôpital l’Archet, Nice P Marty, C Pomares; CHU, Nîmes L Meunier; Pantin H Abergel, F Timsit; Paris J Amoric, P Busquet, S Karam, Y F Moisson, F Mouly, J C Ortoli; Centre Médical Institut Pasteur, Paris P H Consigny, M Jouan; GH Pitié-Salpêtrière, Paris F Caby, A Datry, P Hochedez, F Rozembaum; Hôpital Bichat, Paris C Dumortier; Hôpital Cochin, Paris T Ancelle, N Dupin, A Paugam; Hôpital Georges Pompidou, Paris B Ranque; Hôpital Necker, Paris M E Bougnoux, A Canestri, M F Galezowsky, S Hadj Rabia, D. Hamel, P. Schneider, M. Wolter-Desfosses; Hôpital Saint-Joseph, Paris M Janier; Hôpital Saint-Louis, Paris M Baccard, M Bézier, M Broissin, N Colin De Verdière, F Durupt, E Hope Rapp, C Juillard, A Levy, I Moraillon, Un Petit, S Regner; CH, Pau D Barthelme; Persan J M Tamarin; CH René Dubos, Pontoise E Begon; Hôpital Maison Blanche, Reims C Strady; CHU, Rennes J P Gangneux; CH, Roubaix O Carpentier; Hôpital militaire Bégin, Saint-Mandé F Mechai; Hôpital civil, Strasbourg C Kieffer; Hôpital Beauregard, Thionville P Dellestable; Hôpital Paul-Brousse, Villejuif S Rebauder Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués